Mell-bordaközti fascialis sík blokk vizsgálat (PIFB)

A szternotómia utáni fájdalom (PSP) gyakori szövődmény a szívműtét után, amely egy prospektív vizsgálat szerint a betegek 49%-ánál fordul elő nyugalomban. A csökkent betegelégedettség mellett a PSP-t nemkívánatos posztoperatív eseményekkel is összefüggésbe hozták, beleértve a delíriumot, magas vérnyomást, tachycardiát, aritmiákat, légúti szövődményeket és tartós műtét utáni fájdalmat.

Míg a legtöbb PSP hatékonyan kezelhető opioidokkal, nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel (NSAID-okkal) vagy központi idegrendszeri blokádokkal, ezek a fájdalomcsillapító technikák is nagy a mellékhatások előfordulási gyakorisága. Az opioid fájdalomcsillapítók használata például hozzájárulhat a légzésdepresszióhoz, hányingerhez és delíriumhoz. Míg az NSAID-ok hatékony fájdalomcsillapítók lehetnek, a szívműtét utáni posztoperatív vesekárosodáshoz is társulnak, amely jelentős mortalitási kockázati tényező. Ezenkívül az intratekális vagy epidurális technikák jelentős sikertelenségi arányt mutatnak, és súlyos hipotenzióval és olyan pusztító következményekkel járhatnak, mint a neuraxiális hematóma vagy fertőzés. Mint ilyenek, a súlyos PSP kezelésére hatékony és biztonságos alternatív módszerek továbbra is megfoghatatlanok.

A perifériás regionális érzéstelenítési technikákról kimutatták, hogy csökkentik az opioidfogyasztást, és javíthatják a légzésmechanikát is. A pekto-bordaközi fasciális blokkot (PIFB) a közelmúltban írták le egy leíró levélben de la Torre és munkatársai az emlőműtét alatti érzéstelenítés céljából. Ennél a technikánál a helyi érzéstelenítőt beszivárogtatják a fascialis síkba a mellizom nagy és a bordaközi izmok között, a szegycsonttól oldalirányban, hogy érzéstelenítsék az interkostális idegek elülső bőrágait. Noha a szerzők emlőműtéteknél javított fájdalomcsillapítást állítanak a blokk használatával kapcsolatos tapasztalataik alapján, konkrét eredményekről, például fájdalompontszámokról vagy opioidfogyasztásról nem számoltak be.

Úgy gondolják, hogy a T2-T6 bordaközi idegek elülső bőrágai a szegycsont fő szenzoros beidegzői.

A fent leírt PIFB-t használva a kutatók a közelmúltban sikeresen kezeltek egy súlyos PSP-ben szenvedő beteget a CABG után. Tudomásunk szerint korlátozott irodalom áll rendelkezésre ennek a blokknak a PSP kezelésére való alkalmazásáról. A vizsgálók egy prospektív megvalósíthatósági tanulmány elkészítését tervezik annak érdekében, hogy 1) felmérjék a PIFB alkalmazásának megvalósíthatóságát a PSP csökkentésére koszorúér bypass és/vagy billentyűműtét utáni betegeknél, és 2) szubjektív adatok beszerzése a betegek elégedettségére és az opioidfogyasztás csökkentésére vonatkozóan. segíthet a jövőbeli, jól működő, randomizált tanulmányokban. 3) Mutassa be a PIFB-t követő esetleges káros következményeket.

A tanulmány egy prospektív megfigyeléses kohorsz vizsgálat húsz olyan betegen, akiknél szívkoszorúér-bypass és/vagy billentyűműtét miatt szternotómiát végeznek. Ez egy elméleti bizonyítási tanulmány, amely nem tartalmaz prospektív irodalmat a PIFB-használattal kapcsolatban a PSP posztkardiális sebészetben, amely a mintanagyság becslését segíti. A kísérleti vizsgálatokhoz 12 betegből álló minimális mintaszám javasolt. Kényelmes mintavétellel a vizsgálók úgy döntöttek, hogy 20 beteget vizsgálnak meg a megvalósíthatóság bizonyítása érdekében.

A műtét napján a Szt. Pál Kórházba szívműtétre felvett betegeket sebészeti ápolószemélyzet veszi át a műtét előtt. Ezalatt az ápolószemélyzet megkérdezi, hogy a páciens szeretne-e többet megtudni a vizsgálatról, és hogy a beteg jól érzi-e magát, ha a vizsgálati csoport tagja közeledik. Ha a beteg beleegyezik, a vizsgálati csoport egyik tagja felkeresi a pácienst, és elmagyarázza, hogy mit takar a vizsgálat, miért végzik a vizsgálatot a vizsgálók, és hogyan befolyásolhatja az ellátását. A nyomozók szóbeli engedélyt kérnek, hogy a műtétet követően ismét jelentkezzenek a toborzásra, ha a fájdalom mérsékelt vagy súlyos. Azokat, akik érdeklődnek, és szóban engedélyezik az újbóli megkeresést, fel kell tüntetni a táblázatban.

A műtét után a szívsebészeti intenzív osztály (CSICU) ápolószemélyzete, akik extubált betegeket látnak el, orientált (Confusion Assessment Method [CAM] negatív és Richmond Agitációs Skála [RAS] +1-től -2-ig) , és mérsékelt vagy súlyos fájdalomra (>5/10 NPRS) panaszkodnak a szegycsont területén, felveszi a kapcsolatot a vizsgálati csoport egyik tagjával. Miután meggyőződött arról, hogy a páciens engedélyt adott az újbóli megközelítésre, a vizsgálati csoport tagja ismét megerősíti érdeklődését a vizsgálatban való részvétel iránt, és a blokkolás megkezdése előtt írásos hozzájárulást kér. Az alanyokat egyértelműen tájékoztatják arról, hogy bármikor megszakíthatják a vizsgálatban való részvételüket. A vizsgálók felelősek azért, hogy a felvétel előtt minden betegtől aláírt, tájékozott beleegyezést szerezzenek.

Az írásos, tájékozott beleegyezés után az alanyok személyazonosságát hivatalosan megszüntetik úgy, hogy hozzájuk rendelnek egy alanyszámot, amellyel a továbbiakban azonosítani fogják őket a vizsgálatban.

A vizsgálatvezető gondoskodik arról, hogy az érintett egészségügyi, ápolói és egyéb személyzet a vizsgálat szempontjából megfelelő képzésben részesüljön. A PIFB-t csak tapasztalt regionális aneszteziológusok fogják elvégezni, akik több mint 200 ultrahanggal vezérelt perifériás idegblokkot végeztek.

Az intravénás bejutást, az invazív vérnyomásméréseket, a folyamatos elektrokardiográfiát és az oxigénszaturáció monitorozását az eljárás során, és azt követően legalább 60 percig megerősítik. A blokkolás előtti NPRS és opioid fogyasztás a műtét és a blokk közötti órákban rögzítésre kerül. A rutin klinikai gyakorlatnak megfelelően enyhe szedációt kell biztosítani, amitzolam (0,01-0,03 mg/kg) és fentanil (0,25-1,0 mcg/kg) bólusokkal, azzal a céllal, hogy a pácienssel az eljárás során verbális kapcsolatot tartsanak fenn. .

Egy GE LOGIQ e ultrahanggépet (GE Healthcare Technologies, Waukesha, Wisconsin, USA) és egy 12 megahertzes (MHz) ultrahangszondát használnak a vizsgálat összes blokkjához. A szondát steril szondaburkolattal készítik elő. A páciens bőrét 2%-os klórhexidin antiszeptikus oldattal készítik elő.

PIFB eljárás:

A PIFB-t a szakirodalomban leírtak szerint hajtjuk végre. A beteg hanyatt fekszik. Ultrahangos irányítást használva a szegycsonttól körülbelül 2,5 cm-re oldalsó, parasagittalis képet kapunk. A nagy mellizomzat (PMM), a bordák/sterno-costalis porc és a belső bordaközi izom (IIM) optimális képalkotása után 25 gauge injekciós tűvel infiltrálják a bőrt és a bőr alatti szöveteket 1% lidokainnal, kezdődő caudad az ultrahang szondához egy irányban fejhalad a PMM-be. Síkon belüli technikával egy 80-100 mm-es 22 gauge szigetelt regionális blokktűt (Pajunk) szúrnak át a bőrön a szonda alatt, és a fejfejet a fasciális sík felé irányítják, mélyen a PMM-ig, és felületesen az IIM-hez és a bordákhoz/sternohoz. -bordaporc. A tűt ultrahangos vizualizáció alatt a fent leírt sík felé vezetjük. A helyi érzéstelenítőt kezdetben ezen a helyen fecskendezik be, biztosítva az interfasciális terjedést, és nem az intramuszkuláris injekciót. A tűt átirányítják a fejfejre, hogy biztosítsák a helyi adagolást a síkba minden egyes térközben, körülbelül a T5-T6 fejfejtől a T2-T3-ig. Ha szükséges, a tűt eltávolítják, és újra behelyezik egy fejfej pozícióba. Összesen 20 ml 0,25%-os ropivakaint kell befecskendezni fokozatosan, gyakori aspirációval a véletlen intravaszkuláris tűbehelyezés ellenőrzésére. A PIFB ezután megismétlődik az ellenoldali oldalon. Összesen legfeljebb 40 ml 0,25%-os ropivakaint használnak fel.