Pectoral-Interkostal Fascial Plane Block Study (PIFB)

Poststernotomismärta (PSP) är en vanlig komplikation efter hjärtkirurgi, som förekommer hos upp till 49 % av patienterna i vila enligt en prospektiv studie. Förutom minskad patienttillfredsställelse har PSP associerats med negativa postoperativa händelser inklusive delirium, högt blodtryck, takykardi, arytmier, respiratoriska komplikationer och ihållande postoperativ smärta.

Även om de flesta PSP kan hanteras effektivt med opioider, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) eller centrala neuraxiella blockader, har dessa analgesitekniker också en hög förekomst av negativa effekter. Användning av opioidanalgetika kan till exempel bidra till andningsdepression, illamående och delirium. Även om NSAID kan vara effektiva smärtstillande medel, är de också förknippade med postoperativ njurskada efter hjärtkirurgi, en betydande riskfaktor för dödlighet. Vidare har intratekala eller epidurala tekniker en betydande misslyckandefrekvens och kan vara associerade med allvarlig hypotoni och förödande konsekvenser såsom neuraxiellt hematom eller infektion. Som sådan förblir alternativa metoder som är effektiva och säkra för behandling av svår PSP svårfångade.

Perifera regionala anestesitekniker har visats minska opioidkonsumtionen och kan också ge förbättrad andningsmekanik. Pecto-intercostal fascial block (PIFB) beskrevs nyligen i ett beskrivande brev av de la Torre och kollegor för anestesi under bröstkirurgi. I denna teknik infiltreras lokalbedövningsmedel i fasciaplanet mellan pectoralis major och de interkostala musklerna lateralt om bröstbenet för att bedöva de främre kutana grenarna av de interkostala nerverna. Medan författarna uppger förbättrad analgesi för bröstkirurgi i sina erfarenheter av användningen av detta block, rapporteras inte specifika resultat såsom smärtpoäng eller opioidkonsumtion.

De främre kutana grenarna av de interkostala nerverna T2 till T6 tros vara de viktigaste sensoriska innervatorerna i bröstbenet.

Med samma PIFB som beskrivs ovan har utredarna nyligen behandlat en patient framgångsrikt med svår PSP efter CABG. Såvitt vi vet finns det begränsad litteratur som beskriver användningen av detta block för behandling av PSP. Utredarna planerar att genomföra en prospektiv genomförbarhetsstudie för att 1) ​​bedöma genomförbarheten av att använda PIFB för att minska PSP hos patienter med post-koronar bypass och/eller klaffkirurgi och 2) erhålla subjektiva data med avseende på patientnöjdhet och minskning av användningen av opioidkonsumtion som kan hjälpa till att vägleda framtida, väldrivna, randomiserade studier. 3) Beskriv eventuella negativa resultat efter PIFB.

Studien kommer att vara en prospektiv observationskohortstudie av tjugo patienter som genomgår sternotomi för koronar bypass och/eller klaffkirurgi. Detta är en proof-of-concept-studie utan prospektiv litteratur med avseende på PIFB-användning i PSP post-hjärtkirurgi för att vägleda uppskattning av provstorlek. En minsta provstorlek på 12 patienter har rekommenderats för pilotstudier. Genom bekvämlighetsprovtagning har utredarna valt att studera 20 patienter för att påvisa genomförbarhet.

På operationsdagen kommer patienter som tas in på St. Paul's Hospital för hjärtingrepp att checkas in av en kirurgisk vårdpersonal före operationen. Under denna tid kommer vårdpersonalen att fråga om patienten vill veta mer om studien och om patienten är bekväm med att bli kontaktad av en medlem i studiegruppen. Om patienten samtycker kommer en studiegruppsmedlem att närma sig patienten och förklara vad studien innebär, varför utredarna gör studien och hur det kan påverka hans/hennes vård. Utredarna kommer att söka muntligt tillstånd att återvända till rekrytering efter operationen om smärtan är måttlig till svår. De som är intresserade och ger muntligt tillstånd att bli återvända skulle noteras i diagrammet.

Efter operationen är vårdpersonalen på hjärtkirurgins intensivvårdsavdelning (CSICU) som tar hand om patienter som har extuberats, orienterade (Confusion Assessment Method [CAM] negativ och Richmond Agitation Scale [RASS] på +1 till -2) , och klagar på måttlig till svår smärta (>5/10 NPRS) relaterad till bröstpartiet kommer att kontakta en studiegruppsmedlem. Efter att ha verifierat att patienten har gett tillstånd att bli kontaktad igen, kommer en studiegruppsmedlem att bekräfta intresset för att delta i studien och erhålla ett skriftligt medgivande innan blockeringen påbörjas. Försökspersonerna kommer att tydligt informeras om att de kommer att vara fria att när som helst avbryta deltagandet i studien. Utredarna ansvarar för att undertecknat informerat samtycke erhålls från alla patienter före inskrivningen.

Efter skriftligt informerat samtycke kommer försökspersonerna officiellt att avidentifieras genom att få ett ämnesnummer tilldelat med vilket de hädanefter kommer att identifieras i studien.

Huvudutredaren kommer att se till att lämplig utbildning som är relevant för studien ges till den medicinska, sjuksköterske och annan personal som är involverad. PIFB kommer endast att utföras av erfarna regionala anestesiologer som har utfört mer än 200 ultraljudsledda perifera nervblockader.

Intravenös åtkomst, invasiva blodtrycksmätningar, kontinuerlig elektrokardiografi och syremättnadsövervakning kommer att bekräftas under hela proceduren och i minst 60 minuter efteråt. Pre-block NPRS och opioidkonsumtion under timmarna mellan operation och blockering kommer att registreras. Lätt sedering som krävs/indikeras kommer att tillhandahållas enligt rutinmässig klinisk praxis med bolus av midazolam (0,01-0,03 mg/kg) och fentanyl (0,25-1,0 mcg/kg), med målet att upprätthålla verbal kontakt med patienten under hela proceduren .

En GE LOGIQ e ultraljudsmaskin (GE Healthcare Technologies, Waukesha, Wisconsin, USA) och en 12 Megahertz (MHz) ultraljudssond kommer att användas för alla block i studien. Sonden kommer att förberedas med ett sterilt sondskydd. Patientens hud kommer att förberedas med en 2% klorhexidin-antiseptisk lösning.

PIFB-procedur:

PIFB kommer att utföras enligt beskrivningen i litteraturen. Patienten kommer att placeras på rygg. Med hjälp av ultraljudsvägledning erhålls en parasagittal vy cirka 2,5 cm lateralt om bröstbenet. Efter optimal avbildning av bröstmusklerna (PMM), revbenen/sternokostalbrosket och intern interkostalmuskel (IIM) har erhållits, kommer en 25 gauge injektionsnål att användas för att infiltrera huden och subkutan vävnad med 1 % lidokain, startar caudad till ultraljudssonden i en riktning cephalad in i PMM. Med hjälp av en in-plane-teknik kommer en 80-100 mm 22 gauge isolerad regional blocknål (Pajunk) att föras in genom huden under sonden och riktas cephalad mot fascialplanet djupt till PMM och ytligt till IIM och revben/sterno -revbensbrosk. Nålen kommer att styras under ultraljudsvisualisering mot det ovan beskrivna planet. Lokalbedövningsmedel kommer initialt att injiceras på denna plats för att säkerställa interfascial spridning och inte intramuskulär injektion. Nålen kommer att omdirigeras cephalad för att säkerställa att lokal administreras i planet vid varje mellanrum från ungefär T5-T6 cephalad till T2-T3. Om det behövs kommer nålen att tas bort och återinsättas i en cephalad position. Totalt 20 ml 0,25 % ropivakain kommer att injiceras i steg, med frekvent aspiration för att testa för oavsiktlig intravaskulär nålplacering. PIFB kommer sedan att upprepas på den kontralaterala sidan. Maximalt totalt 40 ml 0,25 % ropivakain kommer att användas.