Pectoraal-intercostale fasciale vlakblokstudie (PIFB)

Post-sternotomiepijn (PSP) is een veel voorkomende complicatie na hartchirurgie, die volgens een prospectieve studie bij tot 49% van de patiënten in rust voorkomt. Naast verminderde patiënttevredenheid is PSP in verband gebracht met nadelige postoperatieve gebeurtenissen, waaronder delirium, hypertensie, tachycardie, aritmieën, ademhalingscomplicaties en aanhoudende postoperatieve pijn.

Hoewel de meeste PSP effectief kunnen worden behandeld met opioïden, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) of centrale neuraxiale blokkades, brengen deze analgesietechnieken ook veel bijwerkingen met zich mee. Het gebruik van opioïde analgetica kan bijvoorbeeld bijdragen aan ademhalingsdepressie, misselijkheid en delirium. Hoewel NSAID's effectieve analgetica kunnen zijn, worden ze ook in verband gebracht met postoperatieve nierbeschadiging na hartchirurgie, een belangrijke risicofactor voor mortaliteit. Verder hebben intrathecale of epidurale technieken een aanzienlijk faalpercentage en kunnen ze gepaard gaan met ernstige hypotensie en verwoestende gevolgen zoals neuraxiaal hematoom of infectie. Als zodanig blijven alternatieve methoden die effectief en veilig zijn voor de behandeling van ernstige PSP ongrijpbaar.

Van perifere regionale anesthesietechnieken is aangetoond dat ze het gebruik van opioïden verminderen en mogelijk ook zorgen voor verbeterde respiratoire mechanica. Het pecto-intercostale fasciale blok (PIFB) werd onlangs in een beschrijvende brief beschreven door de la Torre en collega's voor anesthesie tijdens borstoperaties. Bij deze techniek wordt plaatselijke verdoving geïnfiltreerd in het fasciale vlak tussen de grote borstspier en de intercostale spieren lateraal van het borstbeen om de voorste huidtakken van de intercostale zenuwen te verdoven. Hoewel de auteurs verbeterde analgesie voor borstchirurgie vermelden in hun ervaring met het gebruik van dit blok, worden specifieke resultaten zoals pijnscores of opioïdengebruik niet gerapporteerd.

Aangenomen wordt dat de voorste huidtakken van de intercostale zenuwen T2 tot T6 de belangrijkste sensorische innervators van het borstbeen zijn.

Met dezelfde hierboven beschreven PIFB hebben de onderzoekers onlangs een patiënt met ernstige PSP na CABG met succes behandeld. Voor zover wij weten, is er beperkte literatuur die het gebruik van dit blok voor de behandeling van PSP beschrijft. De onderzoekers zijn van plan een prospectieve haalbaarheidsstudie uit te voeren om 1) de haalbaarheid te beoordelen van het gebruik van PIFB om PSP te verminderen bij post-coronaire bypass- en/of klepchirurgiepatiënten en 2) subjectieve gegevens te verkrijgen met betrekking tot patiënttevredenheid en vermindering van opioïdengebruik dat kan helpen bij het begeleiden van toekomstige, goed uitgevoerde, gerandomiseerde onderzoeken. 3) Beschrijf eventuele nadelige gevolgen na PIFB.

De studie zal een prospectieve observationele cohortstudie zijn van twintig patiënten die een sternotomie ondergaan voor coronaire bypass en/of klepchirurgie. Dit is een proof-of-concept-studie zonder prospectieve literatuur met betrekking tot het gebruik van PIFB bij PSP-postcardiale chirurgie als leidraad voor de schatting van de steekproefomvang. Voor pilotstudies wordt een minimale steekproefomvang van 12 patiënten aanbevolen. Door gemakssteekproeven hebben de onderzoekers ervoor gekozen om 20 patiënten te bestuderen om de haalbaarheid aan te tonen.

Op de dag van de operatie worden patiënten die voor een hartoperatie in het St. Paul's Hospital zijn opgenomen, voorafgaand aan de operatie ingecheckt door een chirurgisch verplegend personeel. Gedurende deze tijd zal het verplegend personeel vragen of de patiënt meer wil weten over het onderzoek en of de patiënt het prettig vindt om benaderd te worden door een lid van de onderzoeksgroep. Als de patiënt ermee instemt, zal een lid van het onderzoeksteam de patiënt benaderen en uitleggen wat het onderzoek inhoudt, waarom de onderzoekers het onderzoek doen en hoe het zijn/haar zorg kan beïnvloeden. De onderzoekers zullen mondelinge toestemming vragen om opnieuw te benaderen voor rekrutering na de operatie als de pijn matig tot ernstig is. Degenen die geïnteresseerd zijn en mondeling toestemming geven om opnieuw te worden benaderd, worden in het schema genoteerd.

Na de operatie wordt het verplegend personeel op de Cardiac Surgery Intensive Care Unit (CSICU) die patiënten verzorgt die geëxtubeerd zijn, georiënteerd (Confusion Assessment Method [CAM] negatief en Richmond Agitation Scale [RASS] van +1 tot -2) , en klagen over matige tot ernstige pijn (>5/10 NPRS) gerelateerd aan het sternale gebied, zal contact opnemen met een lid van het onderzoeksteam. Na te hebben geverifieerd dat de patiënt toestemming heeft gegeven om opnieuw benaderd te worden, zal een lid van het onderzoeksteam opnieuw bevestigen dat hij geïnteresseerd is in deelname aan de studie en schriftelijke toestemming verkrijgen voordat de blokkering begint. De proefpersonen zullen duidelijk worden geïnformeerd dat het hen vrij staat om op elk moment te stoppen met deelname aan het onderzoek. De onderzoekers zijn verantwoordelijk om ervoor te zorgen dat ondertekende geïnformeerde toestemming van alle patiënten wordt verkregen vóór inschrijving.

Na schriftelijke geïnformeerde toestemming zullen proefpersonen officieel worden geanonimiseerd door middel van een proefpersoonnummer dat aan hen wordt toegewezen waarmee ze voortaan in het onderzoek zullen worden geïdentificeerd.

De hoofdonderzoeker zal ervoor zorgen dat de juiste training die relevant is voor het onderzoek wordt gegeven aan het medisch, verplegend en ander betrokken personeel. De PIFB wordt alleen uitgevoerd door ervaren regionale anesthesiologen die meer dan 200 echogeleide perifere zenuwblokkades hebben uitgevoerd.

Intraveneuze toegang, invasieve bloeddrukmetingen, continue elektrocardiografie en bewaking van de zuurstofverzadiging worden tijdens de procedure en gedurende ten minste 60 minuten daarna bevestigd. Pre-blok NPRS en opioïdenverbruik gedurende de uren tussen operatie en blok zullen worden geregistreerd. Lichte sedatie zoals vereist/geïndiceerd zal worden gegeven volgens de routinematige klinische praktijk met bolussen van midazolam (0,01-0,03 mg/kg) en fentanyl (0,25-1,0 mcg/kg), met als doel het onderhouden van verbaal contact met de patiënt gedurende de hele procedure .

Een GE LOGIQ e ultrasone machine (GE Healthcare Technologies, Waukesha, Wisconsin, VS) en een 12 Megahertz (MHz) ultrasone sonde zullen worden gebruikt voor alle blokken in het onderzoek. De sonde wordt voorbereid met een steriele sondehoes. De huid van de patiënt wordt voorbereid met een antiseptische oplossing van 2% chloorhexidine.

PIFB-procedure:

PIFB zal worden uitgevoerd zoals beschreven in de literatuur. De patiënt zal in rugligging worden geplaatst. Met behulp van ultrasone begeleiding wordt een parasagittaal beeld van ongeveer 2,5 cm lateraal van het borstbeen verkregen. Nadat optimale beeldvorming van de pectoralis major spieren (PMM), de ribben/sterno-costale kraakbeen en interne intercostale spier (IIM) is verkregen, zal een 25 gauge injectienaald worden gebruikt om de huid en het onderhuidse weefsel te infiltreren met 1% lidocaïne. beginnend caudad naar de ultrasone sonde in een richting cephalad in de PMM. Met behulp van een in-plane techniek wordt een 80-100 mm 22 gauge geïsoleerde regionale bloknaald (Pajunk) door de huid onder de sonde ingebracht en van bovenaf gericht naar het fasciale vlak diep naar PMM en oppervlakkig naar de IIM en ribben/borstbeen. -ribbeen kraakbeen. De naald zal onder ultrasone visualisatie naar het hierboven beschreven vlak worden geleid. Lokale verdoving zal in eerste instantie op deze locatie worden geïnjecteerd, wat zorgt voor interfasciale verspreiding en niet voor intramusculaire injectie. De naald zal naar boven gericht worden om ervoor te zorgen dat lokaal wordt toegediend in het vlak bij elke tussenruimte van ongeveer T5-T6 naar boven naar T2-T3. Indien nodig wordt de naald verwijderd en opnieuw ingebracht in een cephalad-positie. In totaal wordt 20 ml 0,25% ropivacaïne geïnjecteerd in stappen, met behulp van frequente aspiratie om te testen op onbedoelde plaatsing van een intravasculaire naald. De PIFB wordt dan aan de contralaterale zijde herhaald. Er wordt in totaal maximaal 40 ml ropivacaïne 0,25% gebruikt.