Studio blocco piano fasciale pettorale-intercostale (PIFB)

Il dolore post-sternotomia (PSP) è una complicanza comune dopo la chirurgia cardiaca, che si verifica fino al 49% dei pazienti a riposo secondo uno studio prospettico. Oltre alla diminuzione della soddisfazione del paziente, la PSP è stata associata a eventi postoperatori avversi tra cui delirio, ipertensione, tachicardia, aritmie, complicanze respiratorie e dolore postoperatorio persistente.

Mentre la maggior parte della PSP può essere efficacemente gestita con oppioidi, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o blocchi neuroassiali centrali, queste tecniche di analgesia comportano anche un'alta incidenza di effetti avversi. L'uso di analgesici oppioidi, ad esempio, può contribuire a depressione respiratoria, nausea e delirio. Sebbene i FANS possano essere analgesici efficaci, sono anche associati a danno renale postoperatorio dopo chirurgia cardiaca, un fattore di rischio significativo per la mortalità. Inoltre, le tecniche intratecali o epidurali hanno un tasso di fallimento significativo e possono essere associate a grave ipotensione e conseguenze devastanti come l'ematoma neuroassiale o l'infezione. Pertanto, i metodi alternativi efficaci e sicuri per il trattamento della PSP grave rimangono sfuggenti.

È stato dimostrato che le tecniche di anestesia regionale periferica riducono il consumo di oppioidi e possono anche fornire una migliore meccanica respiratoria. Il blocco fasciale pecto-intercostale (PIFB) è stato recentemente descritto in una lettera descrittiva di de la Torre e colleghi per l'anestesia durante l'intervento chirurgico al seno. In questa tecnica, l'anestetico locale viene infiltrato nel piano fasciale tra il grande pettorale ei muscoli intercostali laterali allo sterno per anestetizzare i rami cutanei anteriori dei nervi intercostali. Sebbene gli autori dichiarino un miglioramento dell'analgesia per la chirurgia del seno nella loro esperienza con l'uso di questo blocco, non vengono riportati risultati specifici come i punteggi del dolore o il consumo di oppioidi.

Si ritiene che i rami cutanei anteriori dei nervi intercostali da T2 a T6 siano i principali innervatori sensoriali dello sterno.

Utilizzando lo stesso PIFB sopra descritto, i ricercatori hanno recentemente trattato con successo un paziente con grave PSP dopo CABG. A nostra conoscenza, esiste una letteratura limitata che descrive l'uso di questo blocco per il trattamento della PSP. I ricercatori hanno in programma di condurre uno studio di fattibilità prospettico per 1) valutare la fattibilità dell'utilizzo di PIFB per ridurre la PSP nei pazienti post-bypass coronarico e/o chirurgia valvolare e 2) ottenere dati soggettivi in ​​merito alla soddisfazione del paziente e alla riduzione del consumo di oppioidi che può aiutare a guidare studi futuri, ben potenziati e randomizzati. 3) Descrivere eventuali esiti avversi a seguito di PIFB.

Lo studio sarà uno studio prospettico osservazionale di coorte di venti pazienti sottoposti a sternotomia per bypass coronarico e/o chirurgia valvolare. Questo è uno studio di prova senza letteratura prospettica rispetto all'uso di PIFB nella chirurgia post-cardiaca PSP per guidare la stima della dimensione del campione. Per gli studi pilota è stata raccomandata una dimensione minima del campione di 12 pazienti. Con il campionamento di convenienza, i ricercatori hanno scelto di studiare 20 pazienti per dimostrare la fattibilità.

Il giorno dell'intervento, i pazienti ricoverati al St. Paul's Hospital per procedure cardiache saranno controllati da uno staff infermieristico chirurgico prima dell'operazione. Durante questo periodo, il personale infermieristico chiederà al paziente se desidera saperne di più sullo studio e se si sente a suo agio nell'essere avvicinato da un membro del gruppo di studio. Se il paziente è d'accordo, un membro del team di studio si avvicinerà al paziente e spiegherà cosa comporta lo studio, perché gli investigatori stanno conducendo lo studio e come potrebbe influire sulla sua cura. Gli investigatori cercheranno il permesso verbale di riavvicinarsi per il reclutamento dopo l'intervento chirurgico se il dolore è da moderato a grave. Coloro che sono interessati e danno il permesso verbale di essere riavvicinati saranno annotati nella tabella.

Dopo l'intervento chirurgico, il personale infermieristico dell'Unità di Terapia Intensiva di Cardiochirurgia (CSICU) che si prende cura dei pazienti che sono stati estubati, è orientato (Confusion Assessment Method [CAM] negativo e Richmond Agitation Scale [RASS] da +1 a -2) , e si lamentano di dolore da moderato a severo (>5/10 NPRS) correlato all'area sternale contatteranno un membro del team di studio. Dopo aver verificato che il paziente ha dato il permesso di essere riavvicinato, un membro del team di studio riconfermerà l'interesse a partecipare allo studio e otterrà un consenso scritto prima di iniziare il blocco. I soggetti saranno chiaramente informati che saranno liberi di interrompere la partecipazione allo studio in qualsiasi momento. Gli investigatori sono responsabili di garantire che il consenso informato firmato sia ottenuto da tutti i pazienti prima dell'arruolamento.

Dopo il consenso informato scritto, i soggetti saranno ufficialmente anonimizzati mediante l'assegnazione di un numero di soggetto con il quale saranno d'ora in poi identificati nello studio.

Il ricercatore principale assicurerà che al personale medico, infermieristico e di altro tipo coinvolto venga fornita una formazione adeguata relativa allo studio. Il PIFB sarà eseguito solo da anestesisti regionali esperti che hanno eseguito più di 200 blocchi nervosi periferici guidati da ultrasuoni.

L'accesso endovenoso, le misurazioni invasive della pressione arteriosa, l'elettrocardiografia continua e il monitoraggio della saturazione di ossigeno saranno confermati durante tutta la procedura e per almeno 60 minuti successivi. Verranno registrati l'NPRS pre-blocco e il consumo di oppioidi nelle ore tra l'intervento chirurgico e il blocco. Verrà fornita una leggera sedazione come richiesto/indicato secondo la pratica clinica di routine con boli di midazolam (0,01-0,03 mg/kg) e fentanyl (0,25-1,0 mcg/kg), con l'obiettivo di mantenere il contatto verbale con il paziente durante tutta la procedura .

Un ecografo GE LOGIQ e (GE Healthcare Technologies, Waukesha, Wisconsin, USA) e una sonda ecografica da 12 Megahertz (MHz) saranno utilizzati per tutti i blocchi dello studio. La sonda sarà preparata con una copertura per sonda sterile. La pelle del paziente verrà preparata con una soluzione antisettica di clorexidina al 2%.

Procedura PIFB:

Il PIFB sarà eseguito come descritto in letteratura. Il paziente sarà posizionato supino. Utilizzando la guida ecografica, si otterrà una vista parasagittale di circa 2,5 cm lateralmente allo sterno. Dopo aver ottenuto l'imaging ottimale dei muscoli principali del pettorale (PMM), delle costole/cartilagine sterno-costale e del muscolo intercostale interno (IIM), verrà utilizzato un ago ipodermico di calibro 25 per infiltrare la pelle e i tessuti sottocutanei con l'1% di lidocaina, partendo caudad alla sonda ecografica in direzione cefalica nel PMM. Utilizzando una tecnica in-plane, un ago per blocco regionale isolato da 80-100 mm calibro 22 (Pajunk) verrà inserito attraverso la pelle sotto la sonda e diretto cefalica verso il piano fasciale profondo al PMM e superficiale all'IIM e alle costole/sterno -cartilagine costale. L'ago sarà guidato sotto visualizzazione ecografica verso il piano sopra descritto. L'anestetico locale verrà iniettato inizialmente in questa posizione assicurando la diffusione interfasciale e non l'iniezione intramuscolare. L'ago verrà reindirizzato cefalica per garantire che il locale venga somministrato nel piano in ogni intercapedine da circa T5-T6 cefalica a T2-T3. Se necessario, l'ago verrà rimosso e reinserito in posizione cefalica. Verrà iniettato un totale di 20 ml di ropivacaina allo 0,25% in incrementi, utilizzando un'aspirazione frequente per verificare il posizionamento involontario dell'ago intravascolare. Il PIFB verrà quindi ripetuto sul lato controlaterale. Verrà utilizzato un totale massimo di 40 ml di ropivacaina allo 0,25%.