Pectoral-Intercostal Fascial Plane Block Study (PIFB)

Poststernotomismerte (PSP) er en almindelig komplikation efter hjertekirurgi, der forekommer op til 49 % af patienterne i hvile ifølge en prospektiv undersøgelse. Ud over nedsat patienttilfredshed er PSP blevet forbundet med uønskede postoperative hændelser, herunder delirium, hypertension, takykardi, arytmier, respiratoriske komplikationer og vedvarende post-kirurgiske smerter.

Mens de fleste PSP effektivt kan håndteres med opioider, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) eller centrale neuraksielle blokader, har disse analgesiteknikker også en høj forekomst af bivirkninger. Brugen af ​​opioidanalgetika kan for eksempel bidrage til respirationsdepression, kvalme og delirium. Mens NSAID'er kan være effektive analgetika, er de også forbundet med postoperativ nyreskade efter hjertekirurgi, en væsentlig risikofaktor for dødelighed. Yderligere har intratekale eller epidurale teknikker en betydelig fejlrate og kan være forbundet med alvorlig hypotension og ødelæggende konsekvenser såsom neuraksielt hæmatom eller infektion. Som sådan forbliver alternative metoder, der er effektive og sikre til behandling af svær PSP, uhåndgribelige.

Perifere regionalbedøvelsesteknikker er blevet påvist at reducere opioidforbruget og kan også give forbedret respiratorisk mekanik. Den pecto-intercostal fascieblok (PIFB) blev for nylig beskrevet i et beskrivende brev af de la Torre og kolleger til anæstesi under brystkirurgi. I denne teknik infiltreres lokalbedøvelse i fascieplanet mellem pectoralis major og de interkostale muskler lateralt for brystbenet for at bedøve de forreste kutane grene af de interkostale nerver. Mens forfatterne angiver forbedret analgesi til brystkirurgi i deres erfaring med brugen af ​​denne blok, er specifikke resultater såsom smertescore eller opioidforbrug ikke rapporteret.

De forreste kutane grene af T2 til T6 interkostale nerver menes at være de vigtigste sensoriske innervatorer af brystbenet.

Ved at bruge den samme PIFB beskrevet ovenfor, har efterforskerne for nylig behandlet en patient med succes med svær PSP efter CABG. Så vidt vi ved, er der begrænset litteratur, der beskriver brugen af ​​denne blok til behandling af PSP. Efterforskerne planlægger at udføre et prospektivt gennemførlighedsstudie for at 1) vurdere gennemførligheden af ​​at bruge PIFB til at reducere PSP hos patienter med post-koronar bypass og/eller klapkirurgi og 2) indhente subjektive data med hensyn til patienttilfredshed og reduktion i opioidforbrug. kan hjælpe med at guide fremtidige, veldrevne, randomiserede undersøgelser. 3) Beskriv eventuelle uønskede resultater efter PIFB.

Studiet vil være et prospektivt observationelt kohortestudie af tyve patienter, som gennemgår sternotomi til koronar bypass og/eller klapkirurgi. Dette er et proof-of-concept-studie uden prospektiv litteratur med hensyn til PIFB-brug i PSP-post-hjertekirurgi for at vejlede prøvestørrelsesestimering. En minimumsprøvestørrelse på 12 patienter er blevet anbefalet til pilotundersøgelser. Ved hjælp af bekvemmelighedsprøver har efterforskerne valgt at undersøge 20 patienter for at påvise gennemførlighed.

På operationsdagen vil patienter, der er indlagt på St. Paul's Hospital til hjerteindgreb, blive tjekket ind af et kirurgisk plejepersonale før operationen. I løbet af denne tid vil plejepersonalet spørge, om patienten gerne vil vide mere om undersøgelsen, og om patienten er tryg ved at blive kontaktet af et medlem af undersøgelsesgruppen. Hvis patienten er enig, vil et studieteammedlem henvende sig til patienten og forklare, hvad undersøgelsen indebærer, hvorfor investigatorerne laver undersøgelsen, og hvordan det kan påvirke hans/hendes pleje. Efterforskerne vil søge mundtlig tilladelse til igen at henvende sig til rekruttering efter operationen, hvis smerten er moderat til svær. De, der er interesserede og giver mundtlig tilladelse til at blive kontaktet igen, vil blive noteret i skemaet.

Efter operationen orienteres plejepersonalet på Cardiac Surgery Intensive Care Unit (CSICU), som passer patienter, der er blevet ekstuberet (Confusion Assessment Method [CAM] negativ og Richmond Agitation Scale [RASS] på +1 til -2) , og klager over moderate til svære smerter (>5/10 NPRS) relateret til brystpartiet vil kontakte et studieteammedlem. Efter at have verificeret, at patienten har givet tilladelse til at blive kontaktet igen, vil et studieteammedlem bekræfte interessen for at deltage i undersøgelsen og indhente et skriftligt samtykke, inden blokeringen påbegyndes. Forsøgspersonerne vil blive tydeligt informeret om, at de til enhver tid frit kan afbryde deltagelse i undersøgelsen. Investigatorerne er ansvarlige for at sikre, at der indhentes underskrevet informeret samtykke fra alle patienter før tilmelding.

Efter skriftligt informeret samtykke vil forsøgspersoner officielt blive afidentificeret ved at få tildelt et emnenummer, som de fremover vil blive identificeret med i undersøgelsen.

Den primære investigator vil sikre, at passende uddannelse, der er relevant for undersøgelsen, gives til det involverede læge-, sygepleje- og andet personale. PIFB vil kun blive udført af erfarne regionale anæstesiologer, der har udført mere end 200 ultralyds-guidede perifere nerveblokke.

Intravenøs adgang, invasive blodtryksmålinger, kontinuerlig elektrokardiografi og monitorering af iltmætning vil blive bekræftet under hele proceduren og i mindst 60 minutter derefter. Pre-blok NPRS og opioidforbrug i timerne mellem operation og blokering vil blive registreret. Let sedation efter behov/indiceret vil blive givet i henhold til rutinemæssig klinisk praksis med bolus af midazolam (0,01-0,03 mg/kg) og fentanyl (0,25-1,0 mcg/kg), med det mål at opretholde verbal kontakt med patienten under hele proceduren .

En GE LOGIQ e ultralydsmaskine (GE Healthcare Technologies, Waukesha, Wisconsin, USA) og en 12 Megahertz (MHz) ultralydssonde vil blive brugt til alle blokke i undersøgelsen. Sonden vil blive forberedt med et sterilt sondebetræk. Patientens hud vil blive forberedt med en 2% klorhexidin-antiseptisk opløsning.

PIFB-procedure:

PIFB vil blive udført som beskrevet i litteraturen. Patienten vil blive anbragt på ryggen. Ved hjælp af ultralydsvejledning opnås et parasagittalt billede ca. 2,5 cm lateralt i forhold til brystbenet. Efter optimal billeddannelse af pectoralis major-muskler (PMM), ribben/sterno-kostal brusk og intern interkostal muskel (IIM) er opnået, vil en 25 gauge hypodermisk nål blive brugt til at infiltrere huden og subkutane væv med 1% lidocain, starter caudad til ultralydssonden i en retning cephalad ind i PMM. Ved hjælp af en in-plane-teknik vil en 80-100 mm 22 gauge isoleret regional bloknål (Pajunk) blive indsat gennem huden under sonden og rettet cephalad mod fascieplanet dybt til PMM og overfladisk til IIM og ribben/sterno. -costal brusk. Nålen vil blive ført under ultralydsvisualisering mod det ovenfor beskrevne plan. Lokalbedøvelse injiceres indledningsvis på dette sted for at sikre interfascial spredning og ikke intramuskulær injektion. Nålen vil blive omdirigeret cephalad for at sikre, at lokal indgives i flyet ved hvert mellemrum fra ca. T5-T6 cephalad til T2-T3. Om nødvendigt vil nålen blive fjernet og genindsat i en cephalad position. I alt 20 ml 0,25 % ropivacain vil blive injiceret i trin, ved at bruge hyppig aspiration for at teste for utilsigtet intravaskulær kanyleplacering. PIFB vil derefter blive gentaget på den kontralaterale side. Der vil maksimalt blive brugt 40 ml 0,25 % ropivacain.