Étude du bloc plan fascial pectoral-intercostal (PIFB)

La douleur post-sternotomie (PSP) est une complication courante après une chirurgie cardiaque, survenant jusqu'à 49 % des patients au repos selon une étude prospective. En plus d'une diminution de la satisfaction des patients, la PSP a été associée à des événements postopératoires indésirables, notamment le délire, l'hypertension, la tachycardie, les arythmies, les complications respiratoires et la douleur postopératoire persistante.

Bien que la plupart des PSP puissent être efficacement gérées avec des opioïdes, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou des blocages neuraxiaux centraux, ces techniques d'analgésie entraînent également une incidence élevée d'effets indésirables. L'utilisation d'analgésiques opioïdes, par exemple, peut contribuer à la dépression respiratoire, aux nausées et au délire. Alors que les AINS peuvent être des analgésiques efficaces, ils sont également associés à des lésions rénales postopératoires après une chirurgie cardiaque, un facteur de risque important de mortalité. De plus, les techniques intrathécales ou péridurales ont un taux d'échec important et peuvent être associées à une hypotension sévère et à des conséquences dévastatrices telles qu'un hématome neuraxial ou une infection. En tant que telles, les méthodes alternatives efficaces et sûres pour traiter les PSP graves restent insaisissables.

Il a été démontré que les techniques d'anesthésie régionale périphérique réduisent la consommation d'opioïdes et peuvent également améliorer la mécanique respiratoire. Le bloc fascial pecto-intercostal (PIFB) a été récemment décrit dans une lettre descriptive par de la Torre et ses collègues pour l'anesthésie pendant la chirurgie mammaire. Dans cette technique, un anesthésique local est infiltré dans le plan fascial entre le grand pectoral et les muscles intercostaux latéraux au sternum pour anesthésier les branches cutanées antérieures des nerfs intercostaux. Bien que les auteurs indiquent une analgésie améliorée pour la chirurgie mammaire dans leur expérience avec l'utilisation de ce bloc, des résultats spécifiques tels que les scores de douleur ou la consommation d'opioïdes ne sont pas rapportés.

Les branches cutanées antérieures des nerfs intercostaux T2 à T6 sont considérées comme les principaux innervateurs sensoriels du sternum.

En utilisant le même PIFB décrit ci-dessus, les chercheurs ont récemment traité avec succès un patient atteint de PSP sévère après PAC. À notre connaissance, il existe peu de littérature décrivant l'utilisation de ce bloc pour le traitement de la PSP. Les enquêteurs prévoient de mener une étude de faisabilité prospective pour 1) évaluer la faisabilité de l'utilisation du PIFB pour réduire la PSP chez les patients ayant subi un pontage coronarien et/ou une chirurgie valvulaire et 2) obtenir des données subjectives concernant la satisfaction des patients et la réduction de la consommation d'opioïdes qui peut aider à orienter de futures études randomisées bien documentées. 3) Décrivez tout résultat indésirable suite au PIFB.

L'étude sera une étude de cohorte observationnelle prospective de vingt patients qui subissent une sternotomie pour un pontage coronarien et/ou une chirurgie valvulaire. Il s'agit d'une étude de preuve de concept sans littérature prospective concernant l'utilisation du PIFB dans la PSP post-chirurgie cardiaque pour guider l'estimation de la taille de l'échantillon. Une taille d'échantillon minimum de 12 patients a été recommandée pour les études pilotes. Par échantillonnage de convenance, les enquêteurs ont choisi d'étudier 20 patients pour démontrer la faisabilité.

Le jour de l'opération, les patients admis à l'hôpital St. Paul pour une intervention cardiaque seront examinés par un personnel infirmier chirurgical avant l'opération. Pendant ce temps, le personnel infirmier demandera au patient s'il souhaite en savoir plus sur l'étude et s'il est à l'aise d'être approché par un membre du groupe d'étude. Si le patient est d'accord, un membre de l'équipe d'étude s'approchera du patient et lui expliquera ce que l'étude implique, pourquoi les investigateurs font l'étude et comment cela peut affecter ses soins. Les enquêteurs demanderont une autorisation verbale pour se recontacter pour le recrutement après la chirurgie si la douleur est modérée à sévère. Ceux qui sont intéressés et donnent la permission verbale d'être recontactés seraient notés dans le tableau.

Après la chirurgie, le personnel soignant de l'unité de soins intensifs de chirurgie cardiaque (CSICU) qui prend en charge les patients extubés est orienté (Confusion Assessment Method [CAM] négatif et Richmond Agitation Scale [RASS] de +1 à -2) , et se plaignent de douleurs modérées à sévères (> 5/10 NPRS) liées à la région sternale contacteront un membre de l'équipe d'étude. Après avoir vérifié que le patient a donné sa permission d'être réapproché, un membre de l'équipe d'étude reconfirmera son intérêt à participer à l'étude et obtiendra un consentement écrit avant de commencer le bloc. Les sujets seront clairement informés qu'ils seront libres de mettre fin à leur participation à l'étude à tout moment. Les enquêteurs sont chargés de s'assurer que le consentement éclairé signé est obtenu de tous les patients avant l'inscription.

Après consentement éclairé écrit, les sujets seront officiellement anonymisés au moyen de l'attribution d'un numéro de sujet par lequel ils seront désormais identifiés dans l'étude.

L'investigateur principal s'assurera qu'une formation appropriée pertinente à l'étude est donnée au personnel médical, infirmier et autre impliqué. Le PIFB sera effectué uniquement par des anesthésiologistes régionaux expérimentés qui ont effectué plus de 200 blocs nerveux périphériques guidés par échographie.

L'accès intraveineux, les mesures invasives de la pression artérielle, l'électrocardiographie continue et la surveillance de la saturation en oxygène seront confirmés tout au long de la procédure et pendant au moins 60 minutes après. Le SNRP avant le bloc et la consommation d'opioïdes au cours des heures entre la chirurgie et le bloc seront enregistrés. Une sédation légère, au besoin/indiquée, sera fournie conformément à la pratique clinique de routine avec des bolus de midazolam (0,01-0,03 mg/kg) et de fentanyl (0,25-1,0 mcg/kg), dans le but de maintenir un contact verbal avec le patient tout au long de la procédure .

Un échographe GE LOGIQ e (GE Healthcare Technologies, Waukesha, Wisconsin, États-Unis) et une sonde à ultrasons de 12 mégahertz (MHz) seront utilisés pour tous les blocs de l'étude. La sonde sera préparée avec un revêtement de sonde stérile. La peau du patient sera préparée avec une solution antiseptique de chlorhexidine à 2 %.

Procédure PIFB :

Le PIFB sera réalisé comme décrit dans la littérature. Le patient sera placé en décubitus dorsal. En utilisant le guidage échographique, une vue parasagittale d'environ 2,5 cm latéralement au sternum sera obtenue. Après l'obtention d'une imagerie optimale des muscles grands pectoraux (PMM), des côtes/cartilage sterno-costal et du muscle intercostal interne (IIM), une aiguille hypodermique de calibre 25 sera utilisée pour infiltrer la peau et les tissus sous-cutanés avec 1 % de lidocaïne, départ caudad à la sonde à ultrasons dans une direction céphalique dans le PMM. À l'aide d'une technique dans le plan, une aiguille de bloc régional isolée de calibre 22 de 80 à 100 mm (Pajunk) sera insérée à travers la peau inférieure à la sonde et dirigée vers le plan fascial profond vers PMM et superficiel vers l'IIM et les côtes/sterno -cartilage costal. L'aiguille sera guidée sous visualisation ultrasonore vers le plan décrit ci-dessus. L'anesthésique local sera injecté initialement à cet endroit assurant une propagation interfasciale et non une injection intramusculaire. L'aiguille sera redirigée céphalique pour s'assurer que le local est administré dans le plan à chaque espacement d'environ T5-T6 céphalique à T2-T3. Si nécessaire, l'aiguille sera retirée et réinsérée en position céphalique. Un total de 20 ml de ropivacaïne à 0,25 % sera injecté par incréments, en utilisant une aspiration fréquente pour tester le placement accidentel de l'aiguille intravasculaire. Le PIFB sera ensuite répété du côté controlatéral. Un total maximum de 40 ml de ropivacaïne à 0,25 % sera utilisé.