Estudio de bloque del plano fascial pectoral-intercostal (PIFB)

El dolor posterior a la esternotomía (PSP) es una complicación común después de la cirugía cardíaca y ocurre hasta en el 49 % de los pacientes en reposo según un estudio prospectivo. Además de la disminución de la satisfacción del paciente, la PSP se ha asociado con eventos posoperatorios adversos que incluyen delirio, hipertensión, taquicardia, arritmias, complicaciones respiratorias y dolor posquirúrgico persistente.

Si bien la mayoría de los PSP se pueden controlar de manera efectiva con opioides, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o bloqueos neuroaxiales centrales, estas técnicas de analgesia también conllevan una alta incidencia de efectos adversos. El uso de analgésicos opioides, por ejemplo, puede contribuir a la depresión respiratoria, las náuseas y el delirio. Si bien los AINE pueden ser analgésicos efectivos, también se asocian con lesión renal posoperatoria después de una cirugía cardíaca, un factor de riesgo significativo de mortalidad. Además, las técnicas intratecales o epidurales tienen una tasa de fracaso significativa y pueden estar asociadas con hipotensión severa y consecuencias devastadoras como hematoma neuroaxial o infección. Como tal, los métodos alternativos que son efectivos y seguros para tratar la PSP grave siguen siendo difíciles de alcanzar.

Se ha demostrado que las técnicas de anestesia regional periférica reducen el consumo de opiáceos y también pueden mejorar la mecánica respiratoria. El bloqueo fascial pecto-intercostal (PIFB) se describió recientemente en una carta descriptiva de de la Torre y colegas para la anestesia durante la cirugía mamaria. En esta técnica, el anestésico local se infiltra en el plano fascial entre el pectoral mayor y los músculos intercostales laterales al esternón para anestesiar las ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales. Si bien los autores afirman una mejoría de la analgesia para la cirugía de mama en su experiencia con el uso de este bloqueo, no se informan resultados específicos como las puntuaciones de dolor o el consumo de opiáceos.

Se cree que las ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales T2 a T6 son los principales inervadores sensoriales del esternón.

Utilizando el mismo PIFB descrito anteriormente, los investigadores trataron recientemente con éxito a un paciente con PSP grave después de CABG. Hasta donde sabemos, existe literatura limitada que describe el uso de este bloque para el tratamiento de la PSP. Los investigadores planean realizar un estudio de factibilidad prospectivo para 1) evaluar la viabilidad de usar PIFB para reducir la PSP en pacientes con cirugía valvular y/o derivación coronaria y 2) obtener datos subjetivos con respecto a la satisfacción del paciente y la reducción en el consumo de opioides que puede ayudar a guiar futuros estudios aleatorizados con buen poder estadístico. 3) Describa cualquier resultado adverso después de PIFB.

El estudio será un estudio de cohorte observacional prospectivo de veinte pacientes que se someten a esternotomía para derivación coronaria y/o cirugía valvular. Este es un estudio de prueba de concepto sin literatura prospectiva con respecto al uso de PIFB en la PSP poscirugía cardíaca para guiar la estimación del tamaño de la muestra. Se ha recomendado un tamaño de muestra mínimo de 12 pacientes para estudios piloto. Por muestreo de conveniencia, los investigadores han optado por estudiar 20 pacientes para demostrar la viabilidad.

El día de la cirugía, los pacientes ingresados ​​en St. Paul's Hospital para un procedimiento cardíaco serán registrados por personal de enfermería quirúrgica antes de la operación. Durante este tiempo, el personal de enfermería le preguntará al paciente si desea obtener más información sobre el estudio y si se siente cómodo cuando se le acerca un miembro del grupo de estudio. Si el paciente está de acuerdo, un miembro del equipo del estudio se acercará al paciente y le explicará en qué consiste el estudio, por qué los investigadores están realizando el estudio y cómo puede afectar su atención. Los investigadores buscarán permiso verbal para volver a abordar el reclutamiento después de la cirugía si el dolor es de moderado a intenso. Aquellos que estén interesados ​​y den permiso verbal para que se les vuelva a contactar, se anotarán en el gráfico.

Después de la cirugía, se orienta al personal de enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiaca (CSICU) que atiende a los pacientes que han sido extubados (Confusion Assessment Method [CAM] negativo y Richmond Agitation Scale [RASS] de +1 a -2) , y se queja de dolor de moderado a intenso (>5/10 NPRS) relacionado con el área del esternón se comunicará con un miembro del equipo de estudio. Después de verificar que el paciente ha dado permiso para que se le vuelva a abordar, un miembro del equipo del estudio volverá a confirmar su interés en participar en el estudio y obtendrá un consentimiento por escrito antes de comenzar el bloqueo. Se informará claramente a los sujetos de que serán libres de interrumpir su participación en el estudio en cualquier momento. Los investigadores son responsables de garantizar que se obtenga el consentimiento informado firmado de todos los pacientes antes de la inscripción.

Después del consentimiento informado por escrito, los sujetos serán anonimizados oficialmente mediante la asignación de un número de sujeto por el cual en lo sucesivo serán identificados en el estudio.

El investigador principal se asegurará de que se brinde la capacitación adecuada relevante para el estudio al personal médico, de enfermería y de otro tipo involucrado. El PIFB será realizado únicamente por anestesiólogos regionales experimentados que hayan realizado más de 200 bloqueos de nervios periféricos guiados por ecografía.

El acceso intravenoso, las mediciones invasivas de la presión arterial, la electrocardiografía continua y la monitorización de la saturación de oxígeno se confirmarán durante todo el procedimiento y durante al menos 60 minutos después. Se registrarán la NPRS previa al bloqueo y el consumo de opioides durante las horas entre la cirugía y el bloqueo. Se proporcionará sedación ligera según sea necesario/indicado según la práctica clínica habitual con bolos de midazolam (0,01-0,03 mg/kg) y fentanilo (0,25-1,0 mcg/kg), con el objetivo de mantener el contacto verbal con el paciente durante todo el procedimiento. .

Se utilizará una máquina de ultrasonido GE LOGIQ e (GE Healthcare Technologies, Waukesha, Wisconsin, EE. UU.) y una sonda de ultrasonido de 12 megahercios (MHz) para todos los bloques del estudio. La sonda se preparará con una cubierta de sonda estéril. Se preparará la piel del paciente con una solución antiséptica de clorhexidina al 2%.

Procedimiento PIFB:

PIFB se realizará como se describe en la literatura. El paciente se colocará en decúbito supino. Usando la guía de ultrasonido, se obtendrá una vista parasagital de aproximadamente 2,5 cm lateral al esternón. Después de obtener imágenes óptimas de los músculos pectorales mayores (PMM), las costillas/cartílago esternocostal y el músculo intercostal interno (IIM), se utilizará una aguja hipodérmica de calibre 25 para infiltrar la piel y los tejidos subcutáneos con lidocaína al 1%. comenzando caudalmente a la sonda de ultrasonido en dirección cefálica hacia el PMM. Utilizando una técnica en el plano, se insertará una aguja de bloqueo regional aislada de calibre 22 de 80-100 mm (Pajunk) a través de la piel por debajo de la sonda y se dirigirá cefálicamente hacia el plano fascial profundo al PMM y superficial al IIM y las costillas/esterno. -cartílago costal. La aguja será guiada bajo visualización ultrasónica hacia el plano antes descrito. El anestésico local se inyectará inicialmente en este lugar para garantizar la propagación interfascial y no la inyección intramuscular. La aguja se redirigirá en dirección cefálica para garantizar que se administre local en el plano en cada espacio intermedio desde aproximadamente T5-T6 en dirección cefálica hasta T2-T3. Si es necesario, se retirará la aguja y se volverá a insertar en una posición cefálica. Se inyectará un total de 20 ml de ropivacaína al 0,25 % en incrementos, mediante aspiración frecuente para comprobar la colocación inadvertida de la aguja intravascular. Luego se repetirá el PIFB en el lado contralateral. Se utilizarán un total máximo de 40 ml de ropivacaína al 0,25 %.