Studie bloku prsní a mezižeberní fasciální roviny (PIFB)

Poststernotomická bolest (PSP) je častou komplikací po kardiochirurgickém výkonu, podle jedné prospektivní studie se vyskytuje až u 49 % pacientů v klidu. Kromě snížené spokojenosti pacientů je PSP spojován s nepříznivými pooperačními příhodami včetně deliria, hypertenze, tachykardie, arytmií, respiračních komplikací a přetrvávající pooperační bolesti.

Zatímco většinu PSP lze účinně zvládnout opioidy, nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID) nebo centrálními neurálními blokádami, tyto analgetické techniky mají také vysoký výskyt nežádoucích účinků. Užívání opioidních analgetik může například přispívat k respirační depresi, nevolnosti a deliriu. Zatímco NSAID mohou být účinnými analgetiky, jsou také spojena s pooperačním poškozením ledvin po kardiochirurgickém výkonu, což je významný rizikový faktor pro mortalitu. Dále, intratekální nebo epidurální techniky mají významnou míru selhání a mohou být spojeny s těžkou hypotenzí a devastujícími následky, jako je neuraxiální hematom nebo infekce. Alternativní metody, které jsou účinné a bezpečné pro léčbu závažného PSP, proto zůstávají nepolapitelné.

Bylo prokázáno, že periferní regionální anestetické techniky snižují spotřebu opioidů a mohou také poskytnout zlepšenou mechaniku dýchání. Pekto-interkostální fasciální blok (PIFB) byl nedávno popsán v popisném dopise de la Torre a kolegů pro anestezii během operace prsu. Při této technice je lokální anestetikum infiltrováno do fasciální roviny mezi pectoralis major a mezižeberními svaly laterálně od hrudní kosti, aby se anestetizovaly přední kožní větve mezižeberních nervů. Zatímco autoři ve svých zkušenostech s použitím tohoto bloku uvádějí zlepšenou analgezii při operaci prsu, konkrétní výsledky, jako je skóre bolesti nebo spotřeba opioidů, nejsou uvedeny.

Přední kožní větve mezižeberních nervů T2 až T6 jsou považovány za hlavní senzorické inervátory hrudní kosti.

Za použití stejného PIFB popsaného výše výzkumníci nedávno úspěšně léčili pacienta s těžkým PSP po CABG. Pokud je nám známo, existuje omezená literatura popisující použití tohoto bloku k léčbě PSP. Vyšetřovatelé plánují provést prospektivní studii proveditelnosti s cílem 1) posoudit proveditelnost použití PIFB ke snížení PSP u pacientů po koronárním bypassu a/nebo chlopenní chirurgii a 2) získat subjektivní údaje s ohledem na spokojenost pacientů a snížení spotřeby opiátů, které může pomoci vést budoucí, dobře podporované, randomizované studie. 3) Popište jakékoli nepříznivé výsledky po PIFB.

Studie bude prospektivní observační kohortová studie dvaceti pacientů, kteří podstupují sternotomii pro koronární bypass a/nebo chlopenní operaci. Toto je studie proof-of-concept, která neobsahuje žádnou prospektivní literaturu s ohledem na použití PIFB při PSP po kardiochirurgickém výkonu jako vodítko pro odhad velikosti vzorku. Pro pilotní studie byla doporučena minimální velikost vzorku 12 pacientů. Pomocí náhodného vzorkování se výzkumníci rozhodli studovat 20 pacientů, aby prokázali proveditelnost.

V den operace budou pacienti přijatí do Nemocnice sv. Pavla k kardiologickému výkonu zkontrolováni chirurgickým ošetřovatelským personálem před operací. Během této doby se ošetřující personál zeptá, zda by se pacient chtěl o studii dozvědět více a zda mu vyhovuje, když ho oslovuje člen studijní skupiny. Pokud pacient souhlasí, člen studijního týmu se obrátí na pacienta a vysvětlí mu, co studie obnáší, proč výzkumníci studii provádějí a jak to může ovlivnit jeho/její péči. Vyšetřovatelé budou žádat ústní povolení k opětovnému přístupu k náboru po operaci, pokud je bolest střední až závažná. Ti, kteří mají zájem a dávají ústní souhlas k opětovnému oslovení, budou uvedeni v tabulce.

Po operaci se orientuje ošetřující personál na jednotce intenzivní péče kardiochirurgie (CSICU), který se stará o pacienty, kteří byli extubováni (metoda hodnocení zmatenosti [CAM] negativní a Richmondova škála agitace [RASS] +1 až -2) a stěžují si na středně silnou až silnou bolest (>5/10 NPRS) související s oblastí hrudní kosti, kontaktují člena studijního týmu. Po ověření, že pacient dal svolení k opětovnému oslovení, člen studijního týmu znovu potvrdí zájem o účast ve studii a před zahájením bloku získá písemný souhlas. Subjekty budou jasně informovány, že mohou kdykoli přerušit účast ve studii. Vyšetřovatelé jsou zodpovědní za to, že před zařazením do studie bude od všech pacientů získán podepsaný informovaný souhlas.

Po písemném informovaném souhlasu budou subjekty oficiálně deidentifikace pomocí přidělení čísla subjektu, kterým budou nadále identifikováni ve studii.

Hlavní zkoušející zajistí, aby lékařský, ošetřovatelský a další zúčastněný personál absolvoval odpovídající školení relevantní pro studii. PIFB budou provádět pouze zkušení regionální anesteziologové, kteří provedli více než 200 ultrazvukem naváděných blokád periferních nervů.

Intravenózní přístup, invazivní měření krevního tlaku, kontinuální elektrokardiografie a monitorování saturace kyslíkem budou potvrzeny v průběhu celého výkonu a minimálně 60 minut po něm. Zaznamená se předblokovací NPRS a spotřeba opioidů v průběhu hodin mezi operací a blokádou. Lehká sedace podle potřeby/indikace bude poskytnuta podle běžné klinické praxe bolusy midazolamu (0,01-0,03 mg/kg) a fentanylu (0,25-1,0 mcg/kg), s cílem udržet verbální kontakt s pacientem po celou dobu procedury. .

U všech bloků ve studii bude použit ultrazvukový přístroj GE LOGIQ e (GE Healthcare Technologies, Waukesha, Wisconsin, USA) a ultrazvuková sonda 12 Megahertzů (MHz). Sonda bude připravena se sterilním krytem sondy. Kůže pacienta bude připravena 2% antiseptickým roztokem chlorhexidinu.

Postup PIFB:

PIFB se bude provádět tak, jak je popsáno v literatuře. Pacient bude uložen na zádech. Pomocí ultrazvukového navádění bude získán parasagitální pohled přibližně 2,5 cm laterálně od hrudní kosti. Po získání optimálního zobrazení hlavních prsních svalů (PMM), žeber/sterno-kostální chrupavky a vnitřního mezižeberního svalu (IIM) bude použita hypodermická jehla 25 gauge k infiltraci kůže a podkoží 1% lidokainem, počínaje caudad k ultrazvukové sondě ve směru cephalady do PMM. Pomocí techniky v rovině se 80-100 mm 22 gauge izolovaná regionální bloková jehla (Pajunk) zavede skrz kůži pod sondou a nasměruje hlavu směrem k fasciální rovině hluboko k PMM a povrchově k IIM a žebrům/sternu. - žeberní chrupavka. Jehla bude vedena pod ultrazvukovou vizualizací směrem k výše popsané rovině. Lokální anestetikum bude injikováno zpočátku do tohoto místa, aby bylo zajištěno interfasciální šíření a nikoli intramuskulární injekce. Jehla bude přesměrována cefaládou, aby se zajistilo, že lokální je podána do roviny v každém meziprostoru od přibližně T5-T6 cephala po T2-T3. V případě potřeby bude jehla vyjmuta a znovu zavedena do polohy hlavy. Celkem bude podáno 20 ml 0,25% ropivakainu v krocích, za použití časté aspirace k testování nechtěného zavedení intravaskulární jehly. PIFB se pak bude opakovat na kontralaterální straně. Celkem se použije maximálně 40 ml 0,25% ropivakainu.