Pektoral-interkostale Faszienblockstudie (PIFB)

Schmerzen nach einer Sternotomie (PSP) sind eine häufige Komplikation nach einer Herzoperation, die laut einer prospektiven Studie bei bis zu 49 % der Patienten im Ruhezustand auftritt. Zusätzlich zu einer verringerten Patientenzufriedenheit wurde PSP mit unerwünschten postoperativen Ereignissen in Verbindung gebracht, darunter Delirium, Bluthochdruck, Tachykardie, Arrhythmien, respiratorische Komplikationen und anhaltende postoperative Schmerzen.

Während die meisten PSP mit Opioiden, nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) oder zentralen neuraxialen Blockaden wirksam behandelt werden können, weisen diese Analgesietechniken auch eine hohe Inzidenz von Nebenwirkungen auf. Die Verwendung von Opioid-Analgetika kann beispielsweise zu Atemdepression, Übelkeit und Delirium beitragen. Während NSAIDs wirksame Analgetika sein können, werden sie auch mit postoperativen Nierenschäden nach Herzoperationen in Verbindung gebracht, einem signifikanten Risikofaktor für die Sterblichkeit. Darüber hinaus weisen intrathekale oder epidurale Techniken eine signifikante Fehlerrate auf und können mit schwerer Hypotonie und verheerenden Folgen wie neuraxialem Hämatom oder Infektion verbunden sein. Daher bleiben alternative Methoden, die zur Behandlung schwerer PSP wirksam und sicher sind, schwer fassbar.

Techniken der peripheren Regionalanästhesie reduzieren nachweislich den Opioidverbrauch und können auch zu einer verbesserten Atemmechanik führen. Der pekto-interkostale Faszienblock (PIFB) wurde kürzlich in einem beschreibenden Schreiben von de la Torre und Kollegen für die Anästhesie während einer Brustoperation beschrieben. Bei dieser Technik wird Lokalanästhetikum in die Faszienebene zwischen Pectoralis major und den Interkostalmuskeln lateral des Brustbeins infiltriert, um die vorderen Hautäste der Interkostalnerven zu betäuben. Während die Autoren in ihrer Erfahrung mit der Verwendung dieses Blocks eine verbesserte Analgesie für Brustoperationen angeben, werden spezifische Ergebnisse wie Schmerzwerte oder Opioidkonsum nicht berichtet.

Es wird angenommen, dass die vorderen Hautäste der Interkostalnerven T2 bis T6 die wichtigsten sensorischen Innervatoren des Brustbeins sind.

Unter Verwendung des gleichen oben beschriebenen PIFB haben die Forscher kürzlich einen Patienten mit schwerer PSP nach CABG erfolgreich behandelt. Unseres Wissens gibt es nur begrenzte Literatur, die die Verwendung dieses Blocks zur Behandlung von PSP beschreibt. Die Prüfärzte planen die Durchführung einer prospektiven Machbarkeitsstudie, um 1) die Machbarkeit der Verwendung von PIFB zur Reduzierung von PSP bei postkoronaren Bypass- und/oder Herzklappenoperationspatienten zu bewerten und 2) subjektive Daten in Bezug auf die Patientenzufriedenheit und die Verringerung des Opioidkonsums zu erhalten kann als Orientierungshilfe für zukünftige randomisierte Studien mit hoher Aussagekraft dienen. 3) Beschreiben Sie alle Nebenwirkungen nach PIFB.

Die Studie wird eine prospektive beobachtende Kohortenstudie mit zwanzig Patienten sein, die sich einer Sternotomie für einen koronaren Bypass und/oder eine Herzklappenoperation unterziehen. Dies ist eine Proof-of-Concept-Studie ohne prospektive Literatur in Bezug auf die Verwendung von PIFB bei PSP nach Herzoperationen, um die Schätzung der Stichprobengröße zu leiten. Für Pilotstudien wurde eine Mindeststichprobengröße von 12 Patienten empfohlen. Durch praktische Stichproben haben sich die Forscher entschieden, 20 Patienten zu untersuchen, um die Machbarkeit zu demonstrieren.

Am Tag der Operation werden Patienten, die für einen Herzeingriff in das St. Paul's Hospital eingeliefert werden, vor der Operation von einem chirurgischen Pflegepersonal untersucht. Während dieser Zeit wird das Pflegepersonal den Patienten fragen, ob er mehr über die Studie erfahren möchte und ob es ihm angenehm ist, von einem Mitglied der Studiengruppe angesprochen zu werden. Wenn der Patient zustimmt, wird ein Mitglied des Studienteams auf den Patienten zugehen und erklären, was die Studie beinhaltet, warum die Prüfärzte die Studie durchführen und wie sich dies auf seine Pflege auswirken kann. Die Ermittler werden eine mündliche Erlaubnis einholen, nach der Operation erneut zur Rekrutierung vorzugehen, wenn die Schmerzen mäßig bis stark sind. Diejenigen, die interessiert sind und mündlich die Erlaubnis geben, erneut angesprochen zu werden, werden in der Tabelle vermerkt.

Das Pflegepersonal der Cardiac Surgery Intensive Care Unit (CSICU), das extubierte Patienten betreut, ist nach der Operation orientiert (Confusion Assessment Method [CAM] negativ und Richmond Agitation Scale [RASS] von +1 bis -2) , und über mäßige bis starke Schmerzen (>5/10 NPRS) im Bereich des Brustbeins klagen, wenden sich an ein Mitglied des Studienteams. Nachdem überprüft wurde, ob der Patient seine Zustimmung zu einem erneuten Kontakt gegeben hat, bestätigt ein Mitglied des Studienteams erneut sein Interesse an der Teilnahme an der Studie und holt vor Beginn der Blockierung eine schriftliche Zustimmung ein. Die Probanden werden klar darüber informiert, dass es ihnen frei steht, die Teilnahme an der Studie jederzeit abzubrechen. Die Prüfärzte sind dafür verantwortlich sicherzustellen, dass von allen Patienten vor der Aufnahme eine unterschriebene Einverständniserklärung eingeholt wird.

Nach schriftlicher Einverständniserklärung werden die Probanden offiziell anonymisiert, indem ihnen eine Probandennummer zugewiesen wird, mit der sie fortan in der Studie identifiziert werden.

Der Hauptforscher stellt sicher, dass die für die Studie relevanten medizinischen, pflegerischen und anderen beteiligten Mitarbeiter entsprechend geschult werden. Die PIFB wird nur von erfahrenen Regionalanästhesisten durchgeführt, die mehr als 200 ultraschallgeführte periphere Nervenblockaden durchgeführt haben.

Intravenöser Zugang, invasive Blutdruckmessungen, kontinuierliche Elektrokardiographie und Überwachung der Sauerstoffsättigung werden während des gesamten Verfahrens und für mindestens 60 Minuten danach bestätigt. NPRS vor Blockierung und Opioidkonsum über die Stunden zwischen Operation und Blockierung werden aufgezeichnet. Leichte Sedierung nach Bedarf/Indikation wird gemäß klinischer Routinepraxis mit Boli von Midazolam (0,01–0,03 mg/kg) und Fentanyl (0,25–1,0 mcg/kg) verabreicht, mit dem Ziel, während des gesamten Verfahrens den verbalen Kontakt mit dem Patienten aufrechtzuerhalten .

Für alle Blöcke in der Studie werden ein GE LOGIQ e-Ultraschallgerät (GE Healthcare Technologies, Waukesha, Wisconsin, USA) und eine 12-Megahertz (MHz)-Ultraschallsonde verwendet. Die Sonde wird mit einer sterilen Sondenhülle vorbereitet. Die Haut des Patienten wird mit einer 2%igen antiseptischen Chlorhexidinlösung vorbereitet.

PIFB-Verfahren:

PIFB wird wie in der Literatur beschrieben durchgeführt. Der Patient wird in Rückenlage gelagert. Unter Ultraschallführung wird eine parasagittale Ansicht etwa 2,5 cm lateral des Brustbeins erhalten. Nachdem eine optimale Bildgebung der Pectoralis major-Muskeln (PMM), der Rippen/Sterno-Costal-Knorpel und des inneren Interkostalmuskels (IIM) erhalten wurde, wird eine 25-Gauge-Injektionsnadel verwendet, um die Haut und das subkutane Gewebe mit 1% Lidocain zu infiltrieren. beginnend caudad der Ultraschallsonde in Richtung kranial in die PMM. Unter Verwendung einer In-Plane-Technik wird eine 80-100 mm 22-Gauge-isolierte regionale Blocknadel (Pajunk) durch die Haut unterhalb der Sonde eingeführt und kranial in Richtung der Faszienebene tief zur PMM und oberflächlich zum IIM und den Rippen/Brustbein gerichtet -Rippenknorpel. Die Nadel wird unter Ultraschallsicht in Richtung der oben beschriebenen Ebene geführt. An dieser Stelle wird zunächst ein Lokalanästhetikum injiziert, um eine interfasziale Ausbreitung und keine intramuskuläre Injektion zu gewährleisten. Die Nadel wird nach kranial umgelenkt, um sicherzustellen, dass an jedem Zwischenraum von ungefähr T5-T6 kranial zu T2-T3 lokal in die Ebene verabreicht wird. Bei Bedarf wird die Nadel entfernt und in kranialer Position wieder eingeführt. Insgesamt 20 ml 0,25 % Ropivacain werden schrittweise injiziert, wobei häufig aspiriert wird, um auf eine versehentliche intravaskuläre Nadelplatzierung zu testen. Die PIFB wird dann auf der kontralateralen Seite wiederholt. Es werden insgesamt maximal 40 ml 0,25 % Ropivacain verwendet.