Блок-исследование грудно-межреберной фасциальной плоскости (PIFB)

Боль после стернотомии (ПСП) является частым осложнением после операции на сердце, возникающим у 49% пациентов в состоянии покоя согласно одному проспективному исследованию. В дополнение к снижению удовлетворенности пациентов, ПНП был связан с неблагоприятными послеоперационными событиями, включая делирий, гипертонию, тахикардию, аритмии, респираторные осложнения и постоянную послеоперационную боль.

Хотя в большинстве случаев ПНП можно эффективно лечить с помощью опиоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или центральных нейроаксиальных блокад, эти методы обезболивания также имеют высокую частоту побочных эффектов. Например, использование опиоидных анальгетиков может способствовать угнетению дыхания, тошноте и делирию. Хотя НПВП могут быть эффективными анальгетиками, они также связаны с послеоперационным повреждением почек после операции на сердце, что является значительным фактором риска смертности. Кроме того, интратекальные или эпидуральные методы имеют значительную частоту неудач и могут быть связаны с тяжелой гипотензией и разрушительными последствиями, такими как нейроаксиальная гематома или инфекция. Таким образом, альтернативные методы, эффективные и безопасные для лечения тяжелого ПНП, остаются неуловимыми.

Было продемонстрировано, что методы периферической регионарной анестезии снижают потребление опиоидов, а также могут улучшать дыхательную механику. Гекто-межреберная фасциальная блокада (PIFB) была недавно описана в описательном письме de la Torre и его коллегами для анестезии во время операции на груди. В этом методе местный анестетик инфильтрируется в фасциальную плоскость между большой грудной мышцей и межреберными мышцами латеральнее грудины для анестезии передних кожных ветвей межреберных нервов. Хотя авторы заявляют об улучшении обезболивания при операциях на груди в своем опыте использования этого блока, конкретные результаты, такие как оценка боли или потребление опиоидов, не сообщаются.

Считается, что передние кожные ветви межреберных нервов с T2 по T6 являются основными чувствительными иннерваторами грудины.

Используя тот же самый PIFB, описанный выше, исследователи недавно успешно вылечили пациента с тяжелым PSP после CABG. Насколько нам известно, существует ограниченное количество литературы, описывающей использование этого блока для лечения ПНП. Исследователи планируют провести проспективное технико-экономическое обоснование, чтобы 1) оценить возможность использования ПИФБ для снижения ПСП у пациентов после коронарного шунтирования и/или операции на клапанах сердца и 2) получить субъективные данные об удовлетворенности пациентов и снижении потребления опиоидов, которые может помочь в будущих, мощных, рандомизированных исследованиях. 3) Опишите любые неблагоприятные последствия после PIFB.

Исследование будет представлять собой проспективное обсервационное когортное исследование двадцати пациентов, перенесших стернотомию по поводу коронарного шунтирования и/или операции на клапанах. Это экспериментальное исследование, в котором нет проспективной литературы, касающейся использования PIFB в посткардиохирургических операциях при ПНП, для оценки размера выборки. Для пилотных исследований рекомендуется минимальный размер выборки 12 пациентов. Путем удобной выборки исследователи решили изучить 20 пациентов, чтобы продемонстрировать осуществимость.

В день операции пациенты, поступившие в госпиталь Святого Павла для кардиохирургических операций, перед операцией проходят регистрацию у хирургического медперсонала. В течение этого времени медперсонал спросит, хочет ли пациент узнать больше об исследовании и чувствует ли пациент себя комфортно, когда к нему подходит член исследовательской группы. Если пациент согласен, член исследовательской группы подходит к пациенту и объясняет, что влечет за собой исследование, почему исследователи проводят исследование и как это может повлиять на его/ее лечение. Исследователи будут запрашивать устное разрешение на повторный подход к набору после операции, если боль будет от умеренной до сильной. Те, кто проявляет интерес и дает устное разрешение на повторное обращение, будут отмечены в таблице.

После операции медперсонал кардиохирургического отделения интенсивной терапии (CSICU), ухаживающий за экстубированными пациентами, ориентируется (отрицательный результат метода оценки спутанности сознания [CAM] и шкалы возбуждения Ричмонда [RASS] от +1 до -2). и жалуются на умеренную или сильную боль (> 5/10 NPRS), связанную с областью грудины, свяжутся с членом исследовательской группы. Убедившись, что пациент дал разрешение на повторное посещение, член исследовательской группы вновь подтвердит заинтересованность в участии в исследовании и получит письменное согласие до начала блокады. Субъекты будут четко проинформированы о том, что они могут прекратить участие в исследовании в любое время. Исследователи несут ответственность за получение подписанного информированного согласия от всех пациентов до включения в исследование.

После письменного информированного согласия субъекты будут официально деидентифицированы посредством присвоения им номера субъекта, по которому они в дальнейшем будут идентифицироваться в исследовании.

Главный исследователь должен обеспечить соответствующую подготовку, имеющую отношение к исследованию, для медицинского, сестринского и другого персонала, участвующего в исследовании. PIFB будет выполняться только опытными региональными анестезиологами, которые выполнили более 200 блокад периферических нервов под ультразвуковым контролем.

Внутривенный доступ, инвазивные измерения артериального давления, непрерывная электрокардиография и мониторинг насыщения кислородом будут подтверждаться на протяжении всей процедуры и не менее 60 минут после нее. До блокады NPRS и потребление опиоидов в течение нескольких часов между операцией и блокадой будут регистрироваться. Легкая седация по необходимости/показаниям будет предоставляться в соответствии с обычной клинической практикой болюсами мидазолама (0,01–0,03 мг/кг) и фентанила (0,25–1,0 мкг/кг) с целью поддержания вербального контакта с пациентом на протяжении всей процедуры. .

Ультразвуковой аппарат GE LOGIQ e (GE Healthcare Technologies, Waukesha, Wisconsin, USA) и ультразвуковой датчик с частотой 12 мегагерц (МГц) будут использоваться для всех блоков исследования. Зонд будет подготовлен со стерильным покрытием зонда. Кожу пациента обрабатывают 2% раствором антисептика хлоргексидина.

Процедура ПИФБ:

PIFB будет выполняться, как описано в литературе. Пациент будет лежать на спине. С помощью ультразвукового контроля будет получен парасагиттальный вид примерно на 2,5 см латеральнее грудины. После получения оптимального изображения больших грудных мышц (БММ), ребер/грудно-реберного хряща и внутренних межреберных мышц (ВМВ) будет использоваться игла для подкожных инъекций 25 калибра для инфильтрации кожи и подкожных тканей 1% лидокаином, начиная каудально от ультразвукового датчика в краниальном направлении в ПММ. Используя технику в плоскости, изолированная регионарная игла 22 калибра 80-100 мм (Pajunk) будет введена через кожу ниже датчика и направлена ​​краниально к фасциальной плоскости глубоко к PMM и поверхностно к IIM и ребрам / грудине. -реберный хрящ. Игла будет направляться под ультразвуковой визуализацией в направлении вышеописанной плоскости. Первоначально в это место будет вводиться местный анестетик, обеспечивающий межфасциальное распространение, а не внутримышечную инъекцию. Игла будет перенаправлена ​​в краниальном направлении для обеспечения местного введения в плоскость каждого промежутка примерно от T5-T6 краниально до T2-T3. При необходимости игла будет удалена и повторно введена в краниальное положение. В общей сложности 20 мл 0,25% ропивакаина будут вводиться поэтапно, используя частую аспирацию для проверки на случай непреднамеренного внутрисосудистого введения иглы. Затем PIFB будет повторен на противоположной стороне. Будет использовано максимум 40 мл 0,25% ропивакаина.