胸肋间筋膜平面阻滞研究 (PIFB)

根据一项前瞻性研究，胸骨切开术后疼痛 (PSP) 是心脏手术后常见的并发症，在静息状态下的患者中发生率高达 49%。 除了降低患者满意度外，PSP 还与术后不良事件相关，包括谵妄、高血压、心动过速、心律失常、呼吸系统并发症和持续性术后疼痛。

虽然大多数 PSP 可以通过阿片类药物、非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 或中枢椎管内阻滞剂有效控制，但这些镇痛技术的不良反应发生率也很高。 例如，使用阿片类镇痛药会导致呼吸抑制、恶心和谵妄。 虽然非甾体抗炎药是有效的镇痛药，但它们也与心脏手术后的术后肾损伤有关，这是死亡的重要危险因素。 此外，鞘内或硬膜外技术的失败率很高，并且可能与严重的低血压和破坏性后果（例如椎管内血肿或感染）有关。 因此，治疗严重 PSP 的有效且安全的替代方法仍然难以捉摸。

外周区域麻醉技术已被证明可以减少阿片类药物的消耗，还可以改善呼吸力学。 胸肋间筋膜阻滞 (PIFB) 最近在 de la Torre 及其同事的一封描述性信中被描述用于乳房手术期间的麻醉。 在这种技术中，局麻药渗入胸大肌和胸骨外侧肋间肌之间的筋膜平面，以麻醉肋间神经的前皮支。 虽然作者确实在使用该阻滞的经验中陈述了乳房手术镇痛的改善，但没有报告疼痛评分或阿片类药物消耗等具体结果。

T2 至 T6 肋间神经的前皮支被认为是胸骨的主要感觉神经支配。

使用上述相同的 PIFB，研究人员最近成功治疗了 CABG 后患有严重 PSP 的患者。 据我们所知，描述使用该阻滞剂治疗 PSP 的文献有限。 研究人员计划进行一项前瞻性可行性研究，以 1) 评估使用 PIFB 降低冠状动脉搭桥术后和/或瓣膜手术患者 PSP 的可行性，以及 2) 获得关于患者满意度和阿片类药物消耗减少的主观数据可能有助于指导未来的、有力的、随机的研究。 3) 描述 PIFB 后的任何不良后果。

该研究将是一项前瞻性观察性队列研究，研究对象为 20 名正在接受冠状动脉搭桥术和/或瓣膜手术的胸骨切开术患者。 这是一项概念验证研究，没有关于 PIFB 在 PSP 心脏手术后用于指导样本量估计的前瞻性文献。 建议试点研究的最小样本量为 12 名患者。 通过方便抽样，研究人员选择研究 20 名患者以证明可行性。

手术当天，入住圣保禄医院接受心脏手术的病人，会在手术前由外科护理人员登记。 在此期间，护理人员会询问患者是否愿意了解更多有关该研究的信息，以及患者是否愿意接受研究组成员的接触。 如果患者同意，研究团队成员将接近患者并解释研究的内容、研究人员进行研究的原因以及它可能如何影响他/她的护理。 如果疼痛为中度至重度，研究人员将寻求口头许可，以便在手术后重新进行招募。 那些有兴趣并口头允许重新联系的人会在图表中注明。

手术后，心脏外科重症监护病房 (CSICU) 照顾拔管患者的护理人员进行了定向（意识模糊评估法 [CAM] 阴性，里士满激越量表 [RASS] 为 +1 至 -2） , 并抱怨与胸骨区域相关的中度至重度疼痛 (>5/10 NPRS) 将联系研究团队成员。 在核实患者已允许重新接触后，研究团队成员将再次确认参与研究的兴趣并在开始块之前获得书面同意。 受试者将被明确告知他们可以随时自由地停止参与研究。 研究人员负责确保在入组前获得所有患者签署的知情同意书。

在书面知情同意后，受试者将通过分配给他们的受试者编号正式取消身份识别，此后他们将在研究中被识别。

主要研究者将确保对相关的医疗、护理和其他工作人员进行与研究相关的适当培训。 PIFB 将仅由经验丰富的区域麻醉师执行，这些麻醉师执行过 200 多次超声引导的周围神经阻滞。

静脉通路、有创血压测量、连续心电图和血氧饱和度监测将在整个过程中以及之后至少 60 分钟内得到确认。 将记录手术和阻滞之间数小时内的阻断前 NPRS 和阿片类药物消耗量。 根据常规临床实践，将根据需要/指示提供轻度镇静，推注咪达唑仑 (0.01-0.03 mg/kg) 和芬太尼 (0.25-1.0 mcg/kg)，目的是在整个过程中与患者保持口头接触.

GE LOGIQ e 超声机（GE Healthcare Technologies，Waukesha，Wisconsin，USA）和 12 兆赫 (MHz) 超声探头将用于研究中的所有块。 探头将准备好带有无菌探头套。 患者的皮肤将使用 2% 洗必泰消毒液进行处理。

PIFB程序：

PIFB 将按照文献中的描述进行。 患者将仰卧。 使用超声引导，将获得胸骨外侧约 2.5 厘米的矢状旁切面。 在获得胸大肌 (PMM)、肋骨/胸肋软骨和肋间内肌 (IIM) 的最佳成像后，将使用 25 号皮下注射针浸润皮肤和皮下组织，并加入 1% 利多卡因，从头尾方向进入 PMM 的方向开始超声探头。 使用平面内技术，将一根 80-100 毫米 22 号绝缘区域阻滞针 (Pajunk) 插入探头下方的皮肤，并向头部指向 PMM 深处和 IIM 和肋骨/胸骨浅层的筋膜平面-肋软骨。 针头将在超声可视化下被引导朝向上述平面。 局部麻醉剂最初将在该位置注射，以确保筋膜间扩散而不是肌肉注射。 针头将转向头侧，以确保从大约 T5-T6 头侧到 T2-T3 的每个间隙将局部注射到平面中。 如果需要，针头将被移除并重新插入头侧位置。 总共 20 毫升 0.25% 的罗哌卡因将被增量注射，使用频繁的抽吸来测试血管内针头的无意放置。 然后在对侧重复 PIFB。 将使用最多 40 毫升的 0.25% 罗哌卡因。