Estudo em Bloco do Plano Fascial Peitoral-Intercostal (PIFB)

A dor pós-esternotomia (PSP) é uma complicação comum após cirurgia cardíaca, ocorrendo em até 49% dos pacientes em repouso, de acordo com um estudo prospectivo. Além da diminuição da satisfação do paciente, a PSP tem sido associada a eventos pós-operatórios adversos, incluindo delirium, hipertensão, taquicardia, arritmias, complicações respiratórias e dor pós-cirúrgica persistente.

Embora a maioria das PSP possa ser efetivamente controlada com opioides, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) ou bloqueios neuraxiais centrais, essas técnicas de analgesia também carregam uma alta incidência de efeitos adversos. O uso de analgésicos opioides, por exemplo, pode contribuir para depressão respiratória, náuseas e delírios. Embora os AINEs possam ser analgésicos eficazes, eles também estão associados a lesão renal pós-operatória após cirurgia cardíaca, um fator de risco significativo para mortalidade. Além disso, as técnicas intratecal ou peridural têm uma taxa de falha significativa e podem estar associadas a hipotensão grave e consequências devastadoras, como hematoma neuraxial ou infecção. Como tal, métodos alternativos que são eficazes e seguros para o tratamento de PSP grave permanecem indefinidos.

As técnicas de anestesia regional periférica demonstraram reduzir o consumo de opiáceos e também podem melhorar a mecânica respiratória. O bloqueio fascial peito-intercostal (PIFB) foi recentemente descrito em uma carta descritiva de de la Torre e colegas para anestesia durante cirurgia de mama. Nesta técnica, o anestésico local é infiltrado no plano fascial entre o peitoral maior e os músculos intercostais laterais ao esterno para anestesiar os ramos cutâneos anteriores dos nervos intercostais. Embora os autores afirmem melhora na analgesia para cirurgia de mama em sua experiência com o uso desse bloqueio, resultados específicos, como escores de dor ou consumo de opioides, não são relatados.

Acredita-se que os ramos cutâneos anteriores dos nervos intercostais T2 a T6 sejam os principais inervadores sensitivos do esterno.

Usando o mesmo PIFB descrito acima, os pesquisadores recentemente trataram com sucesso um paciente com PSP grave após CABG. Até onde sabemos, há literatura limitada que descreve o uso desse bloqueio para o tratamento da PSP. Os investigadores planejam realizar um estudo de viabilidade prospectivo para 1) avaliar a viabilidade do uso de PIFB para reduzir PSP em pacientes pós-bypass coronário e/ou cirurgia valvular e 2) obter dados subjetivos com relação à satisfação do paciente e redução no uso de consumo de opioides que pode ajudar a orientar futuros estudos randomizados bem alimentados. 3) Descreva quaisquer resultados adversos após PIFB.

O estudo será um estudo de coorte observacional prospectivo de vinte pacientes submetidos a esternotomia para revascularização miocárdica e/ou cirurgia valvular. Este é um estudo de prova de conceito sem literatura prospectiva com relação ao uso de PIFB em PSP pós-cirurgia cardíaca para orientar a estimativa do tamanho da amostra. Um tamanho mínimo de amostra de 12 pacientes foi recomendado para estudos piloto. Por amostragem de conveniência, os investigadores escolheram estudar 20 pacientes para demonstrar a viabilidade.

No dia da cirurgia, os pacientes internados no St. Paul's Hospital para procedimento cardíaco serão examinados por uma equipe de enfermagem cirúrgica antes da operação. Durante esse tempo, a equipe de enfermagem perguntará se o paciente gostaria de saber mais sobre o estudo e se ele se sente à vontade para ser abordado por um membro do grupo de estudo. Se o paciente concordar, um membro da equipe do estudo abordará o paciente e explicará o que o estudo envolve, por que os investigadores estão realizando o estudo e como isso pode afetar seu cuidado. Os investigadores buscarão permissão verbal para uma nova abordagem para recrutamento após a cirurgia se a dor for moderada a intensa. Aqueles que estiverem interessados ​​e derem permissão verbal para serem reabordados serão anotados no prontuário.

Após a cirurgia, a equipe de enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva de Cirurgia Cardíaca (UCIC) que acompanha pacientes extubados é orientada (Confusion Assessment Method [CAM] negativo e Richmond Agitation Scale [RASS] de +1 a -2) , e estão reclamando de dor moderada a intensa (> 5/10 NPRS) relacionada à área esternal entrarão em contato com um membro da equipe de estudo. Depois de verificar se o paciente deu permissão para ser reabordado, um membro da equipe do estudo confirmará novamente o interesse em participar do estudo e obterá um consentimento por escrito antes de iniciar o bloqueio. Os sujeitos serão claramente informados de que estarão livres para interromper a participação no estudo a qualquer momento. Os investigadores são responsáveis ​​por garantir que o consentimento informado assinado seja obtido de todos os pacientes antes da inscrição.

Após o consentimento informado por escrito, os sujeitos serão oficialmente desidentificados por meio da atribuição de um número de sujeito pelo qual serão doravante identificados no estudo.

O investigador principal garantirá que o treinamento apropriado relevante para o estudo seja fornecido ao pessoal médico, de enfermagem e outros envolvidos. O PIFB será realizado apenas por anestesiologistas regionais experientes que tenham realizado mais de 200 bloqueios de nervos periféricos guiados por ultrassom.

Acesso intravenoso, medidas invasivas de pressão arterial, eletrocardiograma contínuo e monitoramento de saturação de oxigênio serão confirmados durante todo o procedimento e por pelo menos 60 minutos após. O NPRS pré-bloqueio e o consumo de opioides durante as horas entre a cirurgia e o bloqueio serão registrados. Sedação leve conforme a necessidade/indicação será fornecida de acordo com a prática clínica de rotina com bolus de midazolam (0,01-0,03 mg/kg) e fentanil (0,25-1,0 mcg/kg), com o objetivo de manter contato verbal com o paciente durante todo o procedimento .

Um aparelho de ultrassom GE LOGIQ e (GE Healthcare Technologies, Waukesha, Wisconsin, EUA) e uma sonda de ultrassom de 12 Megahertz (MHz) serão usados ​​para todos os blocos do estudo. A sonda será preparada com uma cobertura de sonda estéril. A pele do paciente será preparada com solução antisséptica de clorexidina 2%.

Procedimento PIFB:

O PIFB será realizado conforme descrito na literatura. O paciente será posicionado em decúbito dorsal. Usando orientação por ultrassom, uma visão parassagital de aproximadamente 2,5 cm lateral ao esterno será obtida. Após obtenção da imagem ideal dos músculos peitoral maior (PMM), costelas/cartilagem esternocostal e músculo intercostal interno (IIM), uma agulha hipodérmica de calibre 25 será usada para infiltrar a pele e os tecidos subcutâneos com lidocaína a 1%, começando caudal à sonda de ultrassom em uma direção cefálica no PMM. Usando uma técnica no plano, uma agulha de bloqueio regional isolada de 80-100 mm calibre 22 (Pajunk) será inserida através da pele inferior à sonda e direcionada cefálica em direção ao plano fascial profundamente ao PMM e superficial ao IIM e costelas/esterno -cartilagem costal. A agulha será guiada sob visualização ultrassonográfica em direção ao plano descrito acima. O anestésico local será injetado inicialmente neste local, garantindo a disseminação interfascial e não a injeção intramuscular. A agulha será redirecionada cefálica para garantir que o local seja administrado no plano em cada interespaço de aproximadamente T5-T6 cefálico a T2-T3. Se necessário, a agulha será removida e reinserida em uma posição cefálica. Um total de 20 ml de ropivacaína a 0,25% será injetado em incrementos, usando aspiração frequente para testar a colocação inadvertida de agulha intravascular. O PIFB será então repetido no lado contralateral. Serão utilizados no máximo 40 ml de ropivacaína a 0,25%.