肝移植におけるノルエピネフリンボーラス

麻酔法:

麻酔前室への入院時に、患者は静脈内パントプラゾールナトリウム40 mg、ミダゾラム0.02 mg / kgおよび予防的抗生物質を受け取ります。

手術室では、パルスオキシメトリー、非観血血圧、心電図などの標準的なモニターを使用しています。 麻酔の導入は、フェンタニル 2 μg/kg、プロポフォール 1-2 mg/kg、臭化ロクロニウム 0.8 -1 mg/kg になります。

気管挿管後、修正アレンテストを行った後、非利き手の橈骨動脈に動脈カテーテルを挿入します。 その後、心拍出量を連続的にモニターするための5ポート肺動脈カテーテル（装置）を挿入します。

麻酔は、フェンタニル 0.5 ～ 1 μg/kg/h および臭化ロクロニウム 200 ～ 400 μg/kg/h の注入を伴う 40% 酸素中のセボフルランによって維持されます。 低SVRの輸液非応答者にノルエピネフリンを使用して、65 mmHgの目標mABPを維持する目標指向の輸液交換プロトコルを採用しています（ドイツ医師会2009）。 クリスタロイドはリンゲルアセテートであり、コロイドはアルブミン4%のリンゲルアセテート溶液である。

必要に応じて、静脈内インスリン注入またはグルコース 10% または 25% ボーラスによって、術中および術後 2 日間のグルコースを 110 ～ 180 mg/dl に維持します。 術中および ICU 期間中は UO を 1 時間ごとに監視し、ボリューム過負荷を防ぐためにフルセミドのみを投与します。

手術手技:

ドナー外科チームは、右肝葉を切除します (中肝静脈を含めずに)。 彼らは、門脈の順行性フラッシングを介して、冷ヒスチジン-トリプトファン-ケトグルタレート (HTK) (Custodial、ドイツ、ベンスハイム) 3 ～ 4 リットルで移植片をフラッシュし、肝動脈を介してフラッシュすることなく完全に透明な液体を得る。 移植片の保存時間を最小限に抑えるために、レシピエントとドナーの両方の操作が同期されます。

右肝静脈のクランプが解除され、門脈と移植片の保存内容物が門脈血によって体循環に洗い流されます。

NE およびポスト再灌流:

門脈脱クランプでは、すべての患者で 14 ゲージの末梢静脈カニューレを介して、急速な 500 ml の 4% アルブミン注入またはパックされた RBC (脱クランプの 5 分前の無肝ヘモグロビン レベルによる) を開始します。

NEボーラス技術;我々は、肺動脈カテーテルのC.V.PポートにNEボーラスを注入し、それぞれの後に5mlの生理食塩水をフラッシュします。 再灌流後、平均動脈血圧 (mABP) が基礎測定値の 10% 以上低下した場合 (外科的操作を確実に保留した後、門脈のクランプ解除の直前)、ノルアドレナリン 20 μg のボーラス投与を開始します。 追加の NE ボーラスは次のように与えられます。

• mABP が 65 mmHg (最低目標レベル) まで上昇した場合、NE ボーラスを保持します。
• mABP が一定のまま、または上昇し始めたが 65 mmHg に達しなかった場合、前回のボーラスから 10 秒後に 20 µg を投与します。
• mABP が低下し続ける場合は、10 秒後に前回の投与量に 10 μg を追加し、繰り返すことができます。
• mABP が 1 分以上 65 mmHg 未満のままである場合、20 μg のアドレナリン ボーラスを追加して、スケジュールされたボーラス NE を投与します。

免疫抑制:

すべての患者は、温虚血の開始時に0.5 gmのメチルプレドニゾロンを静脈内投与されます。 肝動脈の吻合とクランプ解除の後、経鼻胃管から 500 mg のミコフェノール酸モフェチルを投与し、静脈内投与します。 バシリキシマブ20mg。

ICU では、患者は手術の翌日からタクロリムスを経口投与され（血清レベル 5 ～ 10 ng/ml を目標に用量を調整）、4 日後にミコフェノール酸モフェチル 500 mg を投与されます。

ICU で:

患者の血行動態が安定し、pH が 7.3 を超え、十分な意識と筋力 (神経筋モニタリングによるガイド) が得られたら、早期 ICU 気管抜管を採用します。

不安定な場合の血行動態モニタリングのために肺動脈カテーテルを所定の位置に保持し、術後48時間後に中心静脈カテーテルに交換します。

データ収集とモニタリング:

1- 術前データ:

1. 年齢、性別、体重、身長、BSA、MELD スコア、Child-Pugh 分類
2. 併存疾患：高血圧、心疾患、糖尿病
3. 末期肝疾患（ESLD）の原因、ドナーの年齢と性別
4. 肝臓検査：血清アルブミン、ビリルビン、INR、AST、ALT
5. S.Cr
6. C反応性タンパク 手術の24時間前に術前データを収集します。

2- 術中および術後データ: 主要な結果は、PRS の発生率になります。 低血圧の持続時間である最低 mABP を記録します (基礎値から 20% 未満または 65 mmHg 未満)。 再灌流中および NE ボーラス中の重大な不整脈、虚血 (誘導 II で 1mV を超える ST 低下) を記録します。 再灌流前および再灌流後のNE注入の必要性と期間を報告します。

術中 CI、SVI、mABP、mPAP、PAOP、SVR、PVR、血清 Na、K、イオン化 Ca、Cl を 6 回記録します。

• 皮膚切開直前、
• 無肝 (門脈クランプ) の開始時に、
• ポータル再灌流の5分前、
• ポータル アンクランプ後 5 分、
• 肝動脈クランプ解除後 5 分および
• 皮膚閉鎖時。 AKI の発生率は、S.Cr の 50% の増加、または術後 48 時間の初期のベースライン S.Cr からの 0.3 mg/dl の増加として定義されます。 術後期間では、S.Cr は ICU 到着時、1 回目、2 回目、7 回目、28 回目、および術後 3 か月で測定され、最初の 2 日間は 24 時間尿量が測定されます。

S.Cr = 1.5-1.9 の場合、ステージ 1 として AKI をステージングします。 ベースラインの倍、またはベースラインから 0.3 mg/dl を超える増加、ステージ 2 S.Cr = 2 ～ 2.9 の場合 S.Cr = ベースラインの 3 倍または > 4 mg/dl に増加する場合、または腎代替療法の開始の場合はステージ 3。

温虚血、冷虚血、全虚血、手術時間を記録します。 輸血（再灌流の前後）、無肝期のUO、および術中総量について言及します。

移植片機能の実験室評価には、術後1、2、7日目のpH、血清乳酸、INR、AST、ALT、GGT、アルブミン、およびビリルビンが含まれます。 超音波ドップラー評価によって検出された移植片の早期術後合併症（7日）、特に血管不全を報告します。

永続的な移植片機能不全の場合、移植片拒絶反応および虚血再灌流損傷は、コンサルタント肝臓病理学者によって行われる肝生検の組織病理学的検査によって診断および等級分けされる。