Norepinephrin-Boli bei der Lebertransplantation

Anästhesietechnik:

Bei der Aufnahme in den Voranästhesieraum erhalten die Patienten intravenös Pantoprazol-Natrium 40 mg, Midazolam 0,02 mg/kg und die prophylaktischen Antibiotika.

Im Operationssaal setzen wir Standardmonitore in Form von Pulsoximetrie, nicht-invasivem Blutdruck und Elektrokardiographie ein. Die Narkoseeinleitung erfolgt mit Fentanyl 2 µg/kg, Propofol 1-2 mg/kg und Rocuroniumbromid 0,8-1 mg/kg.

Nach trachealer Intubation führen wir nach Durchführung eines modifizierten Allen-Tests einen arteriellen Katheter in die A. radialis der nichtdominanten Hand ein. Dann werden wir einen Pulmonalarterienkatheter mit fünf Anschlüssen zur kontinuierlichen Überwachung des Herzzeitvolumens (das Gerät) einführen.

Die Anästhesie wird durch Sevofluran in 40 % Sauerstoff mit Infusion von Fentanyl 0,5-1 µg/kg/h und Rocuroniumbromid 200-400 µg/kg/h aufrechterhalten. Wir wenden ein zielgerichtetes Flüssigkeitsersatzprotokoll an, das den angestrebten mABP von 65 mmHg unter Verwendung von Norepinephrin bei Flüssigkeits-Non-Respondern mit niedrigem SVR einhält (Deutsche Ärztekammer 2009). Kristalloide sind Ringer-Acetat und das Kolloid ist Albumin 4 % in Ringer-Acetat-Lösung.

Wir halten den intraoperativen und den zweitägigen postoperativen Glukosewert zwischen 110 und 180 mg/dl durch intravenöse Insulininfusion oder 10-%- oder 25-%-Glukosebolus, je nach Bedarf. Wir überwachen UO stündlich in den intraoperativen und Intensivphasen und verabreichen nur Frusemid, um eine Volumenüberlastung zu vermeiden.

Operationstechnik:

Das OP-Team des Spenders entfernt den rechten Leberlappen (ohne Einbeziehung der mittleren Lebervene). Sie spülen das Transplantat mit 3-4 Liter kaltem Histidin-Tryptophan-Ketoglutarat (HTK) (Custodial, Bensheim, Deutschland) über eine antegrade Spülung der Pfortader, um eine vollständig klare Flüssigkeit zu erhalten, ohne über die Leberarterie zu spülen. Sowohl die Empfänger- als auch die Spenderoperationen werden synchronisiert, um die Konservierungszeit des Transplantats zu minimieren.

Die rechte Lebervene wird gelöst, dann die Pfortader, und der Inhalt des Transplantatkonservierungsmittels wird durch das Pfortaderblut in den systemischen Kreislauf gespült.

NE und Post-Reperfusion:

Beim Öffnen der Pfortader beginnen wir bei allen Patienten mit einer schnellen Infusion von 500 ml 4% Albumin oder gepackten Erythrozyten (entsprechend dem anhepatischen Hämoglobinspiegel 5 min vor dem Öffnen) durch eine periphere Venenkanüle mit 14 Gauge.

NE-Bolus-Technik; Wir injizieren NE-Boli in den C.V.P-Port des Pulmonalarterienkatheters mit jeweils 5 ml Kochsalzspülung. Nach der Reperfusion beginnen wir mit der Noradrenalin-Bolusgabe von 20 µg, wenn der mittlere arterielle Blutdruck (mABP) um 10 % oder mehr des Grundwerts abfällt (unmittelbar vor dem Öffnen der Pfortader, nachdem sichergestellt wurde, dass der chirurgische Eingriff zurückgehalten wird). Zusätzliche NE-Boli werden wie folgt verabreicht;

• Wenn der mABP auf 65 mmHg (niedrigster Zielwert) ansteigt, halten wir NE-Boli ab.
• Wenn der mABP konstant bleibt oder zu steigen beginnt, aber 65 mmHg nicht erreicht hat, geben wir 20 µg 10 Sekunden nach dem vorherigen Bolus
• Wenn der mABP weiter abfällt, fügen wir der vorherigen Dosis nach 10 Sekunden 10 µg hinzu und können die Dosis wiederholen.
• Wenn der mABP länger als 1 Minute unter 65 mmHg bleibt, geben wir den geplanten Bolus NE mit Zugabe von 20 µg Adrenalin-Boli.

Immunsuppression:

Alle Patienten erhalten zu Beginn der warmen Ischämie intravenös 0,5 g Methylprednisolon. Nach Anastomose der Leberarterie und Dekompression verabreichen wir 500 mg Mycophenolatmofetil durch die Magensonde und i.v. 20 mg Basiliximab.

Auf der Intensivstation erhalten die Patienten ab dem Tag nach der Operation orales Tacrolimus (wobei die Dosis auf einen Serumspiegel von 5-10 ng/ml angepasst wird) und Mycophenolatmofetil 500 mg 4 Tage danach.

Auf der Intensivstation:

Wir führen eine frühzeitige Trachealextubation auf der Intensivstation ein, sobald der Patient hämodynamisch stabil ist und einen pH-Wert > 7,3 mit angemessenem Bewusstsein und Muskelkraft hat (geführt durch neuromuskuläres Monitoring).

Wir behalten den Pulmonalarterienkatheter zur hämodynamischen Überwachung bei Instabilität bei und tauschen ihn nach 48 Stunden postoperativ gegen einen zentralvenösen Katheter aus.

Datenerhebung und Überwachung:

1- Präoperative Daten:

1. Alter, Geschlecht, Gewicht, Größe, BSA, MELD-Score und Child-Pugh-Klassifizierung
2. Medizinische Begleiterkrankungen: Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Diabetes mellitus
3. Ursache der Lebererkrankung im Endstadium (ESLD) sowie Alter und Geschlecht des Spenders
4. Lebertests: Serumalbumin, Bilirubin, INR, AST, ALT
5. S.Cr
6. C-reaktives Protein Wir erheben die präoperativen Daten 24 Stunden vor der Operation.

2- Intraoperative und postoperative Daten: Das primäre Ergebnis ist die Inzidenz von PRS. Wir werden den niedrigsten mABP, die Dauer der Hypotonie (unter 20 % vom Basalwert oder unter 65 mmHg) aufzeichnen. Wir werden signifikante Arrhythmien, Ischämie (ST-Senkung von mehr als 1 mV in Ableitung II) während der Reperfusion und NE-Boli aufzeichnen. Wir werden über die Notwendigkeit und Dauer von NE-Infusionen vor und nach der Reperfusion berichten.

Wir werden das intraoperative CI, SVI, mABP, mPAP, PAOP, SVR, PVR und Serum-Na, K, ionisiertes Ca und Cl sechsmal aufzeichnen;

• unmittelbar vor Hautschnitt,
• zu Beginn der Anhepatie (Pfortaderklemmung),
• 5 Minuten vor der Portalreperfusion,
• 5 min nach Portalentspannung,
• 5 min nach hepatischer arterieller Dekompression und
• zum Zeitpunkt des Hautverschlusses. Die Inzidenz des AKI ist definiert als 50 % Anstieg des S.Cr oder 0,3 mg/dl Anstieg vom Ausgangswert des S.Cr in den frühen 48 postoperativen Stunden. In der postoperativen Phase wird S.Cr bei Ankunft auf der Intensivstation, 1., 2., 7., 28. und drei Monate nach der Operation mit Messung der 24-Stunden-Urinausscheidung in den ersten 2 Tagen gemessen.

Wir werden AKI wie folgt einstufen: Stufe 1, wenn S.Cr = 1,5–1,9 mal Grundlinie oder > 0,3 mg/dl Anstieg gegenüber der Grundlinie, Stufe 2, wenn S.Cr = 2–2,9 Ausgangswert und Stufe 3, wenn S.Cr = 3 x Ausgangswert oder Anstieg auf > 4 mg/dl oder Beginn einer Nierenersatztherapie.

Wir erfassen die warme Ischämie, die kalte Ischämie, die Gesamtischämie und die Operationszeiten. Wir erwähnen die Bluttransfusionen (vor und nach der Reperfusion), UO in der anhepatischen Phase und die gesamten intraoperativen Mengen.

Die Laborbewertung der Transplantatfunktion umfasst pH, Serumlaktat, INR, AST, ALT, GGT, Albumin und Bilirubin am 1., 2. und 7. Tag nach der Operation. Wir werden über frühe postoperative chirurgische Komplikationen (7 Tage) berichten, insbesondere über eine Gefäßinsuffizienz des Transplantats, die durch die Ultraschall-Doppler-Auswertung erkannt wird.

Im Falle einer anhaltenden Transplantatdysfunktion werden Transplantatabstoßung und Ischämie-Reperfusionsverletzung durch histopathologische Untersuchung der Leberbiopsie, die von einem beratenden Leberpathologen durchgeführt wird, diagnostiziert und eingestuft.