Bolus de Norepinefrina em Transplante de Fígado

Técnica de anestesia:

Na admissão na sala pré-anestésica, os pacientes receberão pantoprazol sódico 40 mg por via venosa, midazolam 0,02 mg/kg e os antibióticos profiláticos.

Na sala de cirurgia, aplicamos monitores padrão na forma de oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e eletrocardiografia. A indução da anestesia será fentanil 2 µg/kg, propofol 1-2 mg/kg e brometo de rocurônio 0,8 -1 mg/kg.

Após a intubação traqueal, inseriremos um cateter arterial na artéria radial da mão não dominante após a realização do teste de Allen modificado. Em seguida, vamos inserir cateter de artéria pulmonar de cinco portas para monitorização contínua do débito cardíaco (o equipamento).

A manutenção da anestesia será feita com sevoflurano em oxigênio a 40% com infusão de fentanil 0,5-1 µg/kg/he brometo de rocurônio 200-400 µg/kg/h. Adotamos o protocolo de reposição de fluidos direcionados por meta, mantendo o mABP alvo de 65 mmHg usando norepinefrina em fluidos não respondedores com baixo SVR (associação médica alemã 2009). Os cristalóides serão o Ringer's Acetate e o colóide será a albumina 4% em solução de Ringer Acetate.

Manteremos a glicemia intraoperatória e pós-operatória de dois dias entre 110 e 180 mg/dl por infusão de insulina intravenosa ou bolus de glicose 10% ou 25%, conforme o caso. Monitoramos a UO de hora em hora no intraoperatório e na UTI e administramos apenas furosemida para evitar sobrecarga de volume.

Técnica cirúrgica:

A equipe cirúrgica do doador excisará o lobo hepático direito (sem inclusão da veia hepática média). Eles irão lavar o enxerto com 3-4 litros de histidina-triptofano-cetoglutarato (HTK) frio (Custodial, Bensheim, Alemanha) por meio de lavagem anterógrada da veia porta para obter fluido completamente claro sem lavagem pela artéria hepática. As operações do receptor e do doador serão sincronizadas para minimizar o tempo de preservação do enxerto.

A veia hepática direita será desobstruída, em seguida, a veia porta e o conteúdo do conservante do enxerto serão lavados na circulação sistêmica pelo sangue portal.

NE e Pós-reperfusão:

No despinçamento da veia porta, iniciaremos infusão rápida de 500 ml de albumina a 4% ou concentrado de hemácias (de acordo com o nível de hemoglobina anepática 5 minutos antes do despinçamento) por meio de cânula venosa periférica de calibre 14 em todos os pacientes.

técnica de bolos NE; Vamos injetar bolos NE na porta C.V.P do cateter de artéria pulmonar com 5 ml de solução salina após cada um. Após a reperfusão, iniciaremos noradrenalina em bolus 20 µg se a pressão arterial média (mABP) diminuir em 10% ou mais da leitura basal (imediatamente antes do despinçamento da veia porta após garantir a suspensão da manipulação cirúrgica). Bolus adicionais de NE serão administrados da seguinte forma;

• Se a mABP aumentar para 65 mmHg (menor nível alvo), manteremos os bolus NE.
• Se a mABP permanecer constante ou começar a subir, mas não atingir 65 mmHg, daremos 20 µg após 10 segundos do bolus anterior
• Se o mABP continuar caindo, adicionaremos 10 µg à dose anterior após 10 segundos e pode ser repetido.
• Se a mABP permanecer abaixo de 65 mmHg por mais de 1 minuto, daremos o bolus programado NE com a adição de bolus de 20 µg de adrenalina.

Imunossupressão:

Todos os pacientes receberão 0,5 g de metilprednisolona intravenosa no início da isquemia quente. Após anastomose da artéria hepática e despinçamento, administraremos 500 mg de micofenolato de mofetil por sonda nasogástrica e injeções i.v. 20 mg de basiliximabe.

Na UTI, os pacientes receberão tacrolimo oral a partir do dia seguinte à operação (ajustando a dose visando o nível sérico de 5-10 ng/ml) e micofenolato de mofetil 500 mg 4 dias depois.

Na UTI:

Adotamos a extubação traqueal precoce na UTI uma vez que o paciente esteja estável hemodinamicamente e pH > 7,3 com consciência e força muscular adequadas (guiadas por monitoramento neuromuscular).

Manteremos o cateter de artéria pulmonar para monitorização hemodinâmica em caso de instabilidade e trocaremos por cateter venoso central após 48 horas de pós-operatório.

Coleta de dados e monitoramento:

1- Dados pré-operatórios:

1. Idade, sexo, peso, altura, BSA, pontuação MELD e classificação Child-Pugh
2. Comorbilidades médicas: hipertensão, doenças cardíacas, diabetes mellitus
3. Causa da doença hepática terminal (ESLD) e idade e sexo do doador
4. Testes hepáticos: albumina sérica, bilirrubina, INR, AST, ALT
5. S.Cr
6. Proteína C-reativa Coletaremos os dados pré-operatórios 24 horas antes da operação.

2- Dados intraoperatórios e pós-operatórios: O desfecho primário será a incidência de PRS. Registraremos o mABP mais baixo, a duração da hipotensão (abaixo de 20% do valor basal ou abaixo de 65 mmHg). Registraremos arritmias significativas, isquemia (infradesnivelamento do segmento ST maior que 1mV na derivação II) durante a reperfusão e bolus de NE. Iremos relatar a necessidade e a duração das infusões de NE pré-reperfusão e pós-reperfusão.

Registraremos o IC intraoperatório, SVI, mABP, mPAP, PAOP, SVR, PVR e Na, K, Ca ionizado e Cl séricos em seis tempos;

• imediatamente antes da incisão da pele,
• no início do anepático (pinçamento da veia porta),
• 5 minutos antes da reperfusão portal,
• 5 min após o despinçamento do portal,
• 5 min após despinçamento da artéria hepática e
• no momento do fechamento da pele. A incidência de LRA definida como aumento de 50% na S.Cr ou aumento de 0,3 mg/dl em relação à linha de base S.Cr nas primeiras 48 horas pós-operatórias. No período pós-operatório, a S.Cr será medida na chegada à UTI, 1ª, 2ª, 7ª, 28ª e aos três meses de pós-operatório com medição do débito urinário de 24 horas nos primeiros 2 dias.

Faremos o estágio AKI da seguinte forma: estágio 1 quando S.Cr = 1,5-1,9 vezes a linha de base ou > 0,3 mg/dl de aumento da linha de base, estágio 2 quando S.Cr = 2-2,9 vezes basal e estágio 3 quando S.Cr = 3 vezes basal ou aumentar para > 4 mg/dl ou início de terapia renal substitutiva.

Registraremos a isquemia quente, a isquemia fria, a isquemia total e os tempos operatórios. Citaremos as transfusões de sangue (antes e após a reperfusão), UO na fase anepática e os valores totais intraoperatórios.

A avaliação laboratorial da função do enxerto incluirá pH, lactato sérico, INR, AST, ALT, GGT, albumina e bilirrubina no 1º, 2º e 7º dias de pós-operatório. Relataremos as complicações cirúrgicas pós-operatórias precoces (7 dias), principalmente a insuficiência vascular do enxerto detectada pela avaliação ultrassonográfica com Doppler.

Em caso de disfunção persistente do enxerto, rejeição do enxerto e lesão de isquemia-reperfusão serão diagnosticadas e classificadas por exame histopatológico de biópsia hepática realizada por patologista hepático consultor.