Norepinefrin bólusok májtranszplantációban

Érzéstelenítés technika:

Az érzéstelenítés előtti helyiségbe történő belépéskor a betegek 40 mg pantoprazol-nátriumot, 0,02 mg/kg midazolámot és profilaktikus antibiotikumot kapnak.

A műtőben standard monitorokat alkalmazunk pulzoximetria, non-invazív vérnyomás és elektrokardiográfia formájában. Az érzéstelenítés előidézése fentanil 2 µg/kg, propofol 1-2 mg/kg és rokuronium-bromid 0,8-1 mg/kg.

A tracheális intubációt követően a módosított Allen-teszt elvégzése után artériás katétert helyezünk be a nem domináns kéz radiális artériájába. Ezután ötportos pulmonalis artéria katétert helyezünk be a folyamatos perctérfogat monitorozáshoz (a berendezés).

Az érzéstelenítést a szevoflurán 40%-os oxigénben, fentanil 0,5-1 µg/kg/h és rokurónium-bromid 200-400 µg/kg/h infúziója mellett tartja fenn. Célirányos folyadékpótlási protokollt alkalmazunk, amely a cél mABP-t 65 Hgmm-en tartja noradrenalin alkalmazásával alacsony SVR-rel rendelkező, folyadékra nem reagáló betegeknél (Német Orvosi Szövetség, 2009). A kristályok Ringer-acetát, a kolloid pedig 4%-os albumin Ringer-acetát oldatban.

Az intraoperatív és a kétnapos posztoperatív glükózt 110 és 180 mg/dl között tartjuk intravénás inzulininfúzióval vagy 10%-os vagy 25%-os glükóz bolusszal. Az intraoperatív és intenzív osztályos periódusban óránként monitorozzuk az UO-t, és csak a frusemidet adjuk be a térfogat túlterhelés elkerülése érdekében.

Sebészeti technika:

A donor sebészeti csapat kivágja a jobb májlebenyet (a középső májvéna nélkül). A graftot 3-4 liter hideg hisztidin-triptofán-ketoglutaráttal (HTK) (Custodial, Bensheim, Németország) öblítik át a portális véna antegrád öblítésével, hogy teljesen tiszta folyadékot kapjanak a májartérián keresztüli kiöblítés nélkül. Mind a recipiens, mind a donor műveletei szinkronizálva lesznek, hogy minimalizálják a graft tartósítási idejét.

A jobb oldali májvéna leszorításra kerül, majd a portális véna és a graft tartósítószer tartalma a portális vérrel bemosódik a szisztémás keringésbe.

NE és posztreperfúzió:

Portális véna declamping esetén minden betegnél 14 Gauge perifériás vénás kanülön keresztül indítunk gyors 500 ml-es 4%-os albumin infúziót vagy csomagolt vörösvértesteket (az anhepatikus hemoglobin szinttől függően 5 perccel a declamping előtt).

NE bolus technika; NE bólusokat fecskendezünk be a pulmonalis artéria katéter C.V.P portjába, mindegyik után 5 ml-es sóoldat-öblítéssel. A reperfúziót követően bolus noradrenalint indítunk 20 µg-mal, ha az átlagos artériás vérnyomás (mABP) legalább 10 %-kal csökken az alapértékhez képest (közvetlenül a portális véna declamping előtt, miután biztosítottuk a műtéti manipulációt). További NE bólusokat adunk az alábbiak szerint;

• Ha az mABP 65 Hgmm-re (legalacsonyabb célszintre) emelkedik, NE bólusokat fogunk tartani.
• Ha az mABP állandó marad, vagy emelkedni kezd, de nem érte el a 65 Hgmm-t, akkor az előző bólustól számított 10 másodperc után 20 µg-ot adunk.
• Ha az mABP továbbra is csökken, 10 másodperc múlva 10 µg-ot adunk az előző adaghoz, és megismételhető.
• Ha az mABP több mint 1 percig 65 Hgmm alatt marad, akkor az ütemezett NE bolust adjuk be 20 µg adrenalin bólusok hozzáadásával.

Immunszuppresszió:

Minden beteg intravénás 0,5 g metilprednizolont kap a meleg ischaemia kezdetén. Hepatikus artéria anasztomózis és declamping után 500 mg mikofenolát mofetilt adunk be a nasogastricus szondán keresztül és i.v. 20 mg baziliximab.

Az intenzív osztályon a betegek a műtétet követő naptól kezdődően szájon át takrolimuszt kapnak (5-10 ng/ml-es szérumszintet célozva) és 4 nappal azután 500 mg mikofenolát-mofetilt.

Az intenzív osztályon:

Korai intenzív osztályos tracheális extubációt alkalmazunk, ha a páciens hemodinamikailag stabil és pH > 7,3, megfelelő tudati és izomerővel (neuromuszkuláris monitorozással).

A pulmonalis arteria katétert a helyén tartjuk, hogy instabilitás esetén hemodinamikai monitorozást végezhessünk, és centrális vénás katéterrel cseréljük ki a műtét után 48 óra elteltével.

Adatgyűjtés és monitorozás:

1- Preoperatív adatok:

1. Kor, nem, súly, magasság, BSA, MELD pontszám és Child-Pugh besorolás
2. Orvosi társbetegségek: magas vérnyomás, szívbetegségek, cukorbetegség
3. A végstádiumú májbetegség (ESLD) oka, valamint a donor életkora és neme
4. Májvizsgálatok: szérum albumin, bilirubin, INR, AST, ALT
5. S.Cr
6. C-reaktív fehérje A műtét előtti adatokat 24 órával a műtét előtt gyűjtjük.

2. Intraoperatív és posztoperatív adatok: Az elsődleges eredmény a PRS előfordulása lesz. A legalacsonyabb mABP-t, a hipotenzió időtartamát rögzítjük (az alapérték 20%-a alatt vagy 65 Hgmm alatt). Jelentős aritmiákat, iszkémiát (ST-depresszió több mint 1mV a II-es vezetésben) rögzítünk a reperfúzió és az NE bólusok során. Beszámolunk a reperfúzió előtti és utáni NE infúziók szükségességéről és időtartamáról.

Hat alkalommal rögzítjük az intraoperatív CI, SVI, mABP, mPAP, PAOP, SVR, PVR és szérum Na, K, ionizált Ca és Cl értékeket;

• közvetlenül a bőrmetszés előtt,
• az anhepatikus (portális véna befogás) elején,
• 5 perccel a portális reperfúzió előtt,
• 5 perccel a portál kioldása után,
• 5 perccel a máj artériás declamping után és
• a bőrzárás idején. Az AKI előfordulási gyakorisága az S.Cr 50%-os vagy 0,3 mg/dl-es növekedése a kiindulási S.Cr-hez képest a korai 48 posztoperatív órában. A posztoperatív időszakban az S.Cr-t az intenzív osztályra érkezéskor, az 1., 2., 7., 28. és a műtét utáni három hónapban mérik, az első 2 nap 24 órás vizeletmennyiségének mérésével.

Az AKI-t a következőképpen állítjuk be: 1. szakasz, amikor S.Cr = 1,5-1,9 a kiindulási érték szorosa vagy > 0,3 mg/dl növekedés az alapvonalhoz képest, 2. szakasz, amikor S.Cr = 2-2,9 a kiindulási érték szorzata és a 3. stádium, amikor az S.Cr = a kiindulási érték háromszorosa, vagy > 4 mg/dl-re emelkedik, vagy vesepótló kezelés megkezdése.

Feljegyezzük a meleg ischaemiát, a hideg iszkémiát, a teljes ischaemiát és a műtéti időket. Megemlítjük a vérátömlesztést (reperfúzió előtt és után), az UO-t az anhepatikus fázisban és az összes intraoperatív mennyiséget.

A graft funkciójának laboratóriumi értékelése magában foglalja a pH-t, a szérum laktátot, az INR-t, az AST-t, az ALT-t, a GGT-t, az albumint és a bilirubint a műtét utáni 1., 2. és 7. napon. Beszámolunk a korai posztoperatív (7 napos) műtéti szövődményekről, különösen az ultrahang Doppler vizsgálattal észlelt graft érelégtelenségéről.

Tartós graft diszfunkció esetén a graft kilökődés és ischaemia-reperfúziós sérülés diagnosztizálása és osztályozása a májbiopszia szövettani vizsgálatával történik, amelyet a májpatológus szakorvos végez.