Boli di norepinefrina nel trapianto di fegato

Tecnica di anestesia:

Al momento del ricovero nella stanza pre-anestetica, i pazienti riceveranno per via endovenosa pantoprazolo sodico 40 mg, midazolam 0,02 mg/kg e la profilassi antibiotica.

In sala operatoria applichiamo monitor standard sotto forma di pulsossimetria, pressione sanguigna non invasiva ed elettrocardiografia. L'induzione dell'anestesia sarà fentanil 2 µg/kg, propofol 1-2 mg/kg e rocuronio bromuro 0,8 -1 mg/kg.

Dopo l'intubazione tracheale, inseriremo un catetere arterioso nell'arteria radiale della mano non dominante dopo aver eseguito il test di Allen modificato. Quindi, inseriremo un catetere arterioso polmonare a cinque porte per il monitoraggio continuo della gittata cardiaca (l'apparecchiatura).

L'anestesia sarà mantenuta con sevoflurano in ossigeno al 40% con infusione di fentanyl 0.5-1 µg/kg/h e rocuronio bromuro 200-400 µg/kg/h. Adottiamo il protocollo di sostituzione del fluido diretto all'obiettivo mantenendo il mABP target di 65 mmHg utilizzando la norepinefrina nei fluidi non responsivi con bassa SVR (Associazione medica tedesca 2009). I cristalloidi saranno l'acetato di Ringer e il colloide sarà l'albumina al 4% in soluzione di acetato di Ringer.

Manterremo la glicemia intraoperatoria e postoperatoria di due giorni tra 110 e 180 mg/dl mediante infusione endovenosa di insulina o boli di glucosio al 10% o al 25%, a seconda dei casi. Monitoriamo l'UO ogni ora nei periodi intraoperatorio e in terapia intensiva e somministriamo solo furosemide per prevenire il sovraccarico di volume.

Tecnica chirurgica:

L'équipe chirurgica del donatore asporterà il lobo epatico destro (senza inclusione della vena epatica media). Laveranno l'innesto con 3-4 litri di istidina-triptofano-chetoglutarato freddo (HTK) (Custodial, Bensheim, Germania) tramite lavaggio anterogrado della vena porta per ottenere un fluido completamente limpido senza lavaggio attraverso l'arteria epatica. Entrambe le operazioni del ricevente e del donatore saranno sincronizzate per ridurre al minimo il tempo di conservazione dell'innesto.

La vena epatica destra verrà sbloccata, quindi la vena porta e il contenuto del conservante dell'innesto verranno lavati nella circolazione sistemica dal sangue portale.

NE e Post-riperfusione:

Al declampaggio della vena porta, inizieremo l'infusione rapida di 500 ml di albumina al 4% o globuli rossi concentrati (in base al livello di emoglobina anepatica 5 minuti prima del declamping) attraverso una cannula venosa periferica di 14 Gauge in tutti i pazienti.

tecnica dei boli NE; Inietteremo NE boli nella porta CVP del catetere dell'arteria polmonare con 5 ml di soluzione salina dopo ciascuno lavaggio. Dopo la riperfusione, inizieremo il bolo di noradrenalina 20 µg se la pressione arteriosa media (mABP) diminuisce del 10% o più della lettura basale (immediatamente prima del declamaggio della vena porta dopo aver assicurato la sospensione della manipolazione chirurgica). Ulteriori boli NE verranno somministrati come segue;

• Se mABP sale a 65 mmHg (livello target minimo), manterremo i boli NE.
• Se il mABP rimane costante o inizia a salire ma non raggiunge i 65 mmHg, somministreremo 20 µg dopo 10 secondi dal bolo precedente
• Se mABP continua a diminuire, aggiungeremo 10 µg alla dose precedente dopo 10 secondi e possiamo ripetere.
• Se mABP rimane al di sotto di 65 mmHg per più di 1 minuto, somministreremo il bolo programmato NE con l'aggiunta di boli di adrenalina da 20 µg.

Immunosoppressione:

Tutti i pazienti riceveranno 0,5 g di metilprednisolone per via endovenosa all'inizio dell'ischemia calda. Dopo l'anastomosi dell'arteria epatica e il declamping, somministreremo 500 mg di micofenolato mofetile attraverso il sondino nasogastrico e i.v. Basiliximab 20 mg.

In terapia intensiva, i pazienti riceveranno tacrolimus per via orale a partire dal giorno successivo all'operazione (regolando la dose mirata al livello sierico di 5-10 ng/ml) e micofenolato mofetile 500 mg 4 giorni dopo.

In terapia intensiva:

Adottiamo l'estubazione tracheale precoce in terapia intensiva una volta che il paziente è emodinamicamente stabile e pH> 7,3 con coscienza e potenza muscolare adeguate (guidate dal monitoraggio neuromuscolare).

Manterremo il catetere dell'arteria polmonare in sede per il monitoraggio emodinamico in caso di instabilità e lo sostituiremo con il catetere venoso centrale dopo 48 ore dall'intervento.

Raccolta dati e monitoraggio:

1- Dati preoperatori:

1. Età, sesso, peso, altezza, BSA, punteggio MELD e classificazione Child-Pugh
2. Comorbidità mediche: ipertensione, malattie cardiache, diabete mellito
3. Causa della malattia epatica allo stadio terminale (ESLD) e età e sesso del donatore
4. Esami epatici: albumina sierica, bilirubina, INR, AST, ALT
5. S.Cr
6. Proteina C-reattiva Raccoglieremo i dati preoperatori 24 ore prima dell'operazione.

2- Dati intraoperatori e postoperatori: l'esito primario sarà l'incidenza di PRS. Registreremo il mABP più basso, la durata dell'ipotensione (inferiore al 20% dal valore basale o inferiore a 65 mmHg). Registreremo aritmie significative, ischemia (depressione ST superiore a 1 mV in derivazione II) durante la riperfusione e boli NE. Riporteremo la necessità e la durata delle infusioni NE pre-riperfusione e post-riperfusione.

Registreremo l'IC intraoperatorio, SVI, mABP, mPAP, PAOP, SVR, PVR e Na, K, Ca ionizzato e Cl sierici a sei volte;

• immediatamente prima dell'incisione cutanea,
• all'inizio dell'anhepatico (bloccaggio della vena porta),
• 5 minuti prima della riperfusione portale,
• 5 minuti dopo lo sbloccaggio del portale,
• 5 minuti dopo il declamping dell'arteria epatica e
• al momento della chiusura della pelle. L'incidenza dell'AKI è stata definita come aumento del 50% della S.Cr o aumento di 0,3 mg/dl rispetto alla S.Cr basale nelle prime 48 ore postoperatorie. Nel periodo postoperatorio, la S.Cr verrà misurata all'arrivo in terapia intensiva, 1°, 2°, 7°, 28° ea tre mesi postoperatori con misurazione della diuresi delle 24 ore nei primi 2 giorni.

Metteremo in scena l'AKI come segue: stadio 1 quando S.Cr = 1,5-1,9 volte al basale o incremento > 0,3 mg/dl rispetto al basale, stadio 2 quando S.Cr = 2-2,9 volte al basale e allo stadio 3 quando S.Cr = 3 volte il basale o aumento a > 4 mg/dl o all'inizio della terapia renale sostitutiva.

Registreremo l'ischemia calda, l'ischemia fredda, l'ischemia totale ei tempi operatori. Citeremo le trasfusioni di sangue (prima e dopo la riperfusione), le UO in fase anepatica e le quantità totali intraoperatorie.

La valutazione di laboratorio della funzione dell'innesto includerà pH, lattato sierico, INR, AST, ALT, GGT, albumina e bilirubina al 1o, 2o e 7o giorno dopo l'intervento. Riporteremo le complicazioni chirurgiche postoperatorie precoci (7 giorni) in particolare l'insufficienza vascolare dell'innesto rilevata dalla valutazione eco-Doppler.

In caso di disfunzione persistente dell'innesto, rigetto dell'innesto e danno da ischemia-riperfusione saranno diagnosticati e classificati dall'esame istopatologico della biopsia epatica eseguita da un patologo epatico consulente.