Noradrenaline-bolussen bij levertransplantatie

Anesthesietechniek:

Bij opname in de pre-anesthesiekamer krijgen patiënten intraveneus pantoprazolnatrium 40 mg, midazolam 0,02 mg/kg en de profylactische antibiotica.

In de operatiekamer passen we standaard monitoren toe in de vorm van pulsoximetrie, niet-invasieve bloeddruk en elektrocardiografie. Inductie van anesthesie is fentanyl 2 µg/kg, propofol 1-2 mg/kg en rocuroniumbromide 0,8-1 mg/kg.

Na tracheale intubatie brengen we een arteriële katheter in de radiale slagader van de niet-dominante hand na het uitvoeren van de gemodificeerde Allen-test. Vervolgens zullen we een longslagaderkatheter met vijf poorten inbrengen voor continue bewaking van het hartminuutvolume (de apparatuur).

De anesthesie wordt gehandhaafd door sevofluraan in 40% zuurstof met infusie van fentanyl 0,5-1 µg/kg/uur en rocuroniumbromide 200-400 µg/kg/uur. We passen een doelgericht protocol voor vloeistofvervanging toe, waarbij de beoogde mABP van 65 mmHg wordt gehandhaafd met behulp van norepinefrine bij patiënten die niet reageren op vocht met een lage SVR (Duitse medische vereniging 2009). Kristalloïden zijn Ringer's Acetate en het colloïde is albumine 4% in Ringer Acetate-oplossing.

We zullen de intraoperatieve en de tweedaagse postoperatieve glucose tussen 110 en 180 mg/dl houden door intraveneuze insuline-infusie of glucose 10% of 25% bolussen, naargelang het geval. We monitoren UO elk uur in de intraoperatieve en IC-periodes en dienen alleen frusemide toe om volumeoverbelasting te voorkomen.

Chirurgische techniek:

Het chirurgisch team van de donor zal de rechter leverkwab uitsnijden (zonder opname van de middelste leverader). Ze zullen het transplantaat spoelen met 3-4 liter koud histidine-tryptofaan-ketoglutaraat (HTK) (Custodial, Bensheim, Duitsland) via antegrade spoeling van de poortader om volledig heldere vloeistof te krijgen zonder spoeling via de leverslagader. De operaties van zowel de ontvanger als de donor worden gesynchroniseerd om de tijd voor het behoud van het transplantaat te minimaliseren.

De rechter leverader wordt losgemaakt, waarna de poortader en de inhoud van het transplantaatconserveermiddel door het poortbloed in de systemische circulatie worden gespoeld.

NE en post-reperfusie:

Bij de declamping van de poortader starten we bij alle patiënten een snelle infusie van 500 ml 4% albumine of verpakte RBC's (volgens het anhepatische hemoglobinegehalte 5 min voor de declamping) via een perifere veneuze canule van 14 gauge.

NE bolussen techniek; We injecteren NE-bolussen in de C.V.P-poort van de pulmonale arteriekatheter met na elke spoeling 5 ml zoutoplossing. Na reperfusie starten we met bolus noradrenaline 20 µg als de gemiddelde arteriële bloeddruk (mABP) met 10 % of meer van de basale waarde daalt (onmiddellijk voor het deklemmen van de poortader nadat de chirurgische manipulatie is achterwege gelaten). Aanvullende NE-bolussen worden als volgt gegeven;

• Als de mABP stijgt tot 65 mmHg (laagste streefwaarde), houden we NE-bolussen vast.
• Als de mABP constant blijft of begint te stijgen maar de 65 mmHg niet bereikt, geven we 20 µg na 10 seconden na de vorige bolus
• Als de mABP blijft dalen, voegen we na 10 seconden 10 µg toe aan de vorige dosis en kunnen deze worden herhaald.
• Als de mABP langer dan 1 minuut onder de 65 mmHg blijft, geven we de geplande bolus NE met toevoeging van 20 µg adrenalinebolussen.

Immunosuppressie:

Alle patiënten krijgen intraveneus 0,5 g methylprednisolon aan het begin van de warme ischemie. Na anastomose en declamping van de leverslagader zullen we 500 mg mycofenolaatmofetil toedienen via de neussonde en i.v. Basiliximab 20 mg.

Op de IC krijgen patiënten vanaf de dag na de operatie oraal tacrolimus (dosis wordt aangepast aan een serumspiegel van 5-10 ng/ml) en 4 dagen daarna mycofenolaatmofetil 500 mg.

Op de IC:

We passen vroege ICU-tracheale extubatie toe zodra de patiënt hemodynamisch stabiel is en pH > 7,3 met voldoende bewustzijn en spierkracht (geleid door neuromusculaire monitoring).

We houden de longslagaderkatheter op zijn plaats voor hemodynamische monitoring in geval van instabiliteit en vervangen deze na 48 uur postoperatief door een centraal veneuze katheter.

Gegevensverzameling en monitoring:

1- Preoperatieve gegevens:

1. Leeftijd, geslacht, gewicht, lengte, BSA, MELD-score en Child-Pugh-classificatie
2. Medische comorbiditeiten: hypertensie, hartaandoeningen, diabetes mellitus
3. Oorzaak van de leverziekte in het eindstadium (ESLD), en de leeftijd en het geslacht van de donor
4. Levertesten: serumalbumine, bilirubine, INR, AST, ALT
5. S.Cr
6. C-reactief proteïne De preoperatieve gegevens verzamelen we 24 uur voor de operatie.

2- Intraoperatieve en postoperatieve gegevens: Het primaire resultaat is de incidentie van PRS. We registreren de laagste mABP, de duur van hypotensie (onder 20% van de basaalwaarde of onder 65 mmHg). We zullen significante aritmieën, ischemie (ST-depressie van meer dan 1 mV in afleiding II) tijdens reperfusie en NE-bolussen registreren. We zullen de noodzaak en duur van pre-reperfusie en post-reperfusie NE-infusies rapporteren.

We zullen de intraoperatieve CI, SVI, mABP, mPAP, PAOP, SVR, PVR en serum Na, K, geïoniseerd Ca en Cl zes keer opnemen;

• vlak voor de huidincisie,
• aan het begin van de anhepatica (afklemming van de poortader),
• 5 minuten voor portale reperfusie,
• 5 min na het losmaken van het portaal,
• 5 min na hepatische arteriële declamping en
• op het moment van sluiting van de huid. De incidentie van de AKI gedefinieerd als 50% toename van de S.Cr of 0,3 mg/dl toename vanaf de baseline S.Cr in de eerste 48 postoperatieve uren. In de postoperatieve periode wordt S.Cr gemeten bij aankomst op de IC, 1e, 2e, 7e, 28e en drie maanden postoperatief met meting van de 24-uurs urineproductie in de eerste 2 dagen.

We zullen AKI als volgt stageren: stage 1 wanneer S.Cr = 1.5-1.9 maal basislijn of > 0,3 mg/dl toename ten opzichte van de basislijn, stadium 2 wanneer S.Cr = 2-2,9 maal baseline en stadium 3 wanneer S.Cr = 3 maal baseline of verhoging tot > 4 mg/dl of instelling van nierfunctievervangende therapie.

We registreren warme ischemie, koude ischemie, de totale ischemie en de operatietijden. We vermelden de bloedtransfusies (voor en na reperfusie), UO in de anhepatische fase en de totale intraoperatieve bedragen.

Laboratoriumbeoordeling van de transplantaatfunctie omvat pH, serumlactaat, INR, AST, ALT, GGT, albumine en bilirubine op de 1e, 2e en 7e dag na de operatie. We zullen vroege postoperatieve chirurgische complicaties (7 dagen) rapporteren, met name vasculaire insufficiëntie van het transplantaat gedetecteerd door de echografie Doppler-evaluatie.

In geval van aanhoudende transplantaatdisfunctie, worden transplantaatafstoting en ischemie-reperfusieletsel gediagnosticeerd en beoordeeld door histopathologisch onderzoek van een leverbiopsie, uitgevoerd door een leverpatholoog.