Bolus de noradrénaline dans la transplantation hépatique

Technique d'anesthésie :

Lors de leur admission dans la salle de pré-anesthésie, les patients recevront par voie intraveineuse du pantoprazole sodique 40 mg, du midazolam 0,02 mg/kg et les antibiotiques prophylactiques.

Dans la salle d'opération, nous appliquons des moniteurs standard sous forme d'oxymétrie de pouls, de pression artérielle non invasive et d'électrocardiographie. L'induction de l'anesthésie sera le fentanyl 2 µg/kg, le propofol 1-2 mg/kg et le bromure de rocuronium 0,8-1 mg/kg.

Après l'intubation trachéale, nous insérerons un cathéter artériel dans l'artère radiale de la main non dominante après avoir effectué le test d'Allen modifié. Ensuite, nous insérerons un cathéter artériel pulmonaire à cinq ports pour la surveillance continue du débit cardiaque (l'équipement).

L'anesthésie sera maintenue par du sévoflurane dans 40 % d'oxygène avec une perfusion de fentanyl 0,5-1 µg/kg/h et de bromure de rocuronium 200-400 µg/kg/h. Nous adoptons un protocole de remplacement de fluide dirigé vers un objectif en maintenant la MABP cible de 65 mmHg en utilisant de la noradrénaline chez les non-répondeurs fluides avec une faible RVS (association médicale allemande 2009). Les cristalloïdes seront de l'acétate de Ringer et le colloïde sera de l'albumine à 4 % dans une solution d'acétate de Ringer.

Nous maintiendrons la glycémie peropératoire et postopératoire à deux jours entre 110 et 180 mg/dl par perfusion intraveineuse d'insuline ou bolus de glucose à 10 % ou 25 %, selon le cas. Nous surveillons l'UO toutes les heures pendant les périodes peropératoire et de soins intensifs et n'administrons que du furosémide pour éviter une surcharge volémique.

Technique chirurgicale :

L'équipe chirurgicale du donneur excisera le lobe droit du foie (sans inclusion de la veine hépatique moyenne). Ils rinceront la greffe avec 3 à 4 litres d'histidine-tryptophane-cétoglutarate (HTK) froid (Custodial, Bensheim, Allemagne) via un rinçage antégrade de la veine porte pour obtenir un liquide complètement clair sans rinçage via l'artère hépatique. Les opérations du receveur et du donneur seront synchronisées pour minimiser le temps de conservation du greffon.

La veine hépatique droite sera desserrée puis la veine porte et le contenu conservateur du greffon seront lavés dans la circulation systémique par le sang porte.

NE et post-reperfusion :

Lors du déclampage de la veine porte, nous commencerons une perfusion rapide de 500 ml d'albumine à 4 % ou de concentré de globules rouges (selon le taux d'hémoglobine anhépatique 5 minutes avant le déclampage) à travers une canule veineuse périphérique de calibre 14 chez tous les patients.

technique des bolus NE ; Nous injecterons des bolus NE dans le port C.V.P du cathéter artériel pulmonaire avec 5 ml de rinçage salin après chacun. Après la reperfusion, nous commencerons un bolus de noradrénaline de 20 µg si la pression artérielle moyenne (mABP) diminue de 10 % ou plus de la lecture basale (immédiatement avant le déclampage de la veine porte après avoir assuré le retrait de la manipulation chirurgicale). Des bolus NE supplémentaires seront administrés comme suit ;

• Si mABP monte à 65 mmHg (niveau cible le plus bas), nous maintiendrons les bolus NE.
• Si la mABP reste constante ou commence à augmenter mais n'a pas atteint 65 mmHg, nous donnerons 20 µg après 10 secondes à partir du bolus précédent
• Si la MABP continue de baisser, nous ajouterons 10 µg à la dose précédente après 10 secondes et nous pourrons répéter.
• Si la mABP reste inférieure à 65 mmHg plus d'une minute, nous donnerons le bolus programmé NE avec l'ajout de bolus d'adrénaline de 20 µg.

Immunosuppression :

Tous les patients recevront 0,5 g de méthylprednisolone par voie intraveineuse au début de l'ischémie chaude. Après anastomose et déclampage de l'artère hépatique, nous administrerons 500 mg de mycophénolate mofétil par la sonde nasogastrique et par voie intraveineuse. 20 mg de basiliximab.

En USI, les patients recevront du tacrolimus par voie orale à partir du lendemain de l'opération (en ajustant la dose ciblant le taux sérique de 5 à 10 ng/ml) et du mycophénolate mofétil 500 mg 4 jours après.

Aux soins intensifs :

Nous adoptons l'extubation trachéale précoce en USI une fois que le patient est stable sur le plan hémodynamique et pH> 7,3 avec une conscience et une puissance musculaire adéquates (guidées par la surveillance neuromusculaire).

Nous conserverons le cathéter artériel pulmonaire en place pour le suivi hémodynamique en cas d'instabilité et le remplacerons par un cathéter veineux central après 48 heures postopératoires.

Collecte de données et suivi :

1- Données préopératoires :

1. Âge, sexe, poids, taille, BSA, score MELD et classification de Child-Pugh
2. Co-morbidités médicales : hypertension, maladies cardiaques, diabète sucré
3. Cause de la maladie hépatique en phase terminale (ESLD) et âge et sexe du donneur
4. Tests hépatiques : albumine sérique, bilirubine, INR, AST, ALT
5. S.Cr
6. Protéine C-réactive Nous collecterons les données préopératoires 24 heures avant l'opération.

2- Données peropératoires et postopératoires : Le critère de jugement principal sera l'incidence du PRS. Nous enregistrerons la mABP la plus basse, la durée de l'hypotension (inférieure à 20 % de la valeur basale ou inférieure à 65 mmHg). Nous enregistrerons les arythmies importantes, l'ischémie (dépression ST supérieure à 1 mV en dérivation II) lors de la reperfusion et des bolus NE. Nous rapporterons la nécessité et la durée des perfusions de NE pré-reperfusion et post-reperfusion.

Nous enregistrerons l'IC peropératoire, le SVI, le mABP, le mPAP, le PAOP, le SVR, le PVR et le sérum Na, K, Ca et Cl ionisés à six reprises ;

• immédiatement avant l'incision cutanée,
• au début de l'anhépatique (clampage de la veine porte),
• 5 minutes avant la reperfusion portale,
• 5 min après débridage du portail,
• 5 min après déclampage artériel hépatique et
• au moment de la fermeture cutanée. L'incidence de l'IRA est définie comme une augmentation de 50 % du S.Cr ou une augmentation de 0,3 mg/dl par rapport au S.Cr de base au début des 48 heures postopératoires. Dans la période postopératoire, la S.Cr sera mesurée à l'arrivée aux soins intensifs, 1er, 2e, 7e, 28e et à trois mois postopératoires avec mesure de la production d'urine sur 24 heures au cours des 2 premiers jours.

Nous échelonnerons l'AKI comme suit : étape 1 lorsque S.Cr = 1,5-1,9 fois la ligne de base ou > 0,3 mg/dl d'augmentation par rapport à la ligne de base, stade 2 lorsque S.Cr = 2-2,9 fois la ligne de base et stade 3 lorsque S.Cr = 3 fois la ligne de base ou augmentation à > 4 mg/dl ou initiation d'un traitement de remplacement rénal.

Nous enregistrerons l'ischémie chaude, l'ischémie froide, l'ischémie totale et les temps opératoires. On citera les transfusions sanguines (avant et après reperfusion), l'UO en phase anhépatique et les montants peropératoires totaux.

L'évaluation en laboratoire de la fonction du greffon comprendra le pH, le lactate sérique, l'INR, l'AST, l'ALT, la GGT, l'albumine et la bilirubine aux 1er, 2e et 7e jours postopératoires. Nous rapporterons les complications chirurgicales postopératoires précoces (7 jours) notamment l'insuffisance vasculaire du greffon détectée par l'évaluation échographique Doppler.

En cas de dysfonctionnement persistant du greffon, le rejet du greffon et les lésions d'ischémie-reperfusion seront diagnostiqués et classés par un examen histopathologique de la biopsie hépatique réalisée par un hépatologue consultant.