肝移植中的去甲肾上腺素推注

麻醉技术：

进入麻醉前室后，患者将静脉注射泮托拉唑钠 40 mg、咪达唑仑 0.02 mg/kg 和预防性抗生素。

在手术室，我们使用脉搏血氧仪、无创血压和心电图等标准监测仪。 麻醉的诱导将是芬太尼 2 µg/kg、异丙酚 1-2 mg/kg 和罗库溴铵 0.8 -1 mg/kg。

气管插管后，我们将在进行改良艾伦试验后，将动脉导管插入非惯用手的桡动脉。 然后，我们将插入五口肺动脉导管进行连续心输出量监测（设备）。

将在 40% 氧气中通过七氟烷维持麻醉，同时输注芬太尼 0.5-1 µg/kg/h 和罗库溴铵 200-400 µg/kg/h。 我们采用目标导向的补液方案，在低 SVR 的补液无反应者中使用去甲肾上腺素，将目标 mABP 保持在 65 mmHg（德国医学协会 2009）。 晶体是林格氏醋酸盐，胶体是白蛋白 4% 的醋酸林格溶液。

我们将通过静脉输注胰岛素或酌情推注10%或25%的葡萄糖，将术中和术后两天的血糖控制在110至180 mg/dl之间。 我们在术中和 ICU 期间每小时监测一次 UO，并且仅使用呋塞米来防止容量超负荷。

手术技术：

供体手术团队将切除右肝叶（不包括肝中静脉）。 他们将使用 3-4 升冷组氨酸-色氨酸-酮戊二酸 (HTK)（Custodial，德国本斯海姆）通过顺行冲洗门静脉来冲洗移植物，以获得完全透明的液体，而无需通过肝动脉冲洗。 接受者和捐赠者的手术将同步进行，以最大限度地减少移植物的保存时间。

右肝静脉将被松开，然后门静脉和移植物防腐剂内容物将被门静脉血液冲洗到体循环中。

NE 和再灌注后：

在门静脉松开时，我们将开始通过 14 号外周静脉插管为所有患者快速输注 500 毫升 4% 白蛋白或浓缩红细胞（根据松开前 5 分钟的无肝血红蛋白水平）。

NE 推注技术；我们将在肺动脉导管的 C.V.P 端口注射 NE 丸剂，每次注射后用 5 毫升生理盐水冲洗。 再灌注后，如果平均动脉血压 (mABP) 下降 10% 或更多的基础读数（确保停止手术操作后门静脉松弛之前），我们将开始推注去甲肾上腺素 20 µg。 额外的 NE 大剂量给药如下；

• 如果 mABP 升至 65 mmHg（最低目标水平），我们将保持 NE 推注。
• 如果 mABP 保持恒定或开始上升但未达到 65 mmHg，我们将在上一次推注后 10 秒后给予 20 µg
• 如果 mABP 继续下降，我们将在 10 秒后在之前的剂量上增加 10 µg，然后可以重复。
• 如果 mABP 保持在 65 mmHg 以下超过 1 分钟，我们将给予预定的推注 NE 并添加 20 µg 肾上腺素推注。

免疫抑制：

所有患者将在热缺血开始时接受静脉注射 0.5 gm 甲基强的松龙。 肝动脉吻合和松解后，我们将通过鼻胃管和静脉注射 500 mg 吗替麦考酚酯。 20 毫克巴利昔单抗。

在重症监护病房，患者将在手术后的第二天开始口服他克莫司（调整剂量目标血清水平为 5-10 ng/ml），并在 4 天后口服吗替麦考酚酯 500 毫克。

在重症监护室：

一旦患者血流动力学稳定且 pH > 7.3 且具有足够的意识和肌肉力量（在神经肌肉监测的指导下），我们采用早期 ICU 气管拔管。

我们将保留肺动脉导管以进行血流动力学监测，以防不稳定，并在术后 48 小时后更换为中心静脉导管。

数据收集和监测：

1- 术前资料：

1. 年龄、性别、体重、身高、BSA、MELD 评分和 Child-Pugh 分级
2. 内科合并症：高血压、心脏病、糖尿病
3. 终末期肝病（ESLD）的病因，以及供体的年龄和性别
4. 肝脏检查：血清白蛋白、胆红素、INR、AST、ALT
5. S.Cr
6. C反应蛋白我们会在手术前24小时收集术前数据。

2- 术中和术后数据：主要结果将是 PRS 的发生率。 我们将记录最低 mBP，即低血压持续时间（低于基础值的 20% 或低于 65 mmHg）。 我们将在再灌注和 NE 推注期间记录明显的心律失常、局部缺血（II 导联 ST 压低超过 1mV）。 我们将报告再灌注前和再灌注后 NE 输注的需要和持续时间。

6次记录术中CI、SVI、mABP、mPAP、PAOP、SVR、PVR，以及血清Na、K、离子化Ca、Cl；

• 在切开皮肤之前，
• 在无肝病（门静脉夹闭）开始时，
• 门静脉再灌注前 5 分钟，
• 门户松开后 5 分钟，
• 肝动脉松解后 5 分钟和
• 在皮肤闭合时。 AKI 的发生率定义为术后 48 小时内 S.Cr 增加 50% 或从基线 S.Cr 增加 0.3 mg/dl。 在术后期间，将在到达 ICU 时、第 1、2、7、28 和术后三个月测量 S.Cr，并测量前 2 天的 24 小时尿量。

我们将 AKI 分期如下： S.Cr = 1.5-1.9 时的第 1 阶段 倍于基线或从基线增加 > 0.3 mg/dl，第 2 阶段，当 S.Cr = 2-2.9 当 S.Cr = 基线的 3 倍或增加至 > 4 mg/dl 或开始肾脏替代治疗时，为基线和第 3 阶段的倍数。

我们将记录热缺血、冷缺血、总缺血和手术次数。 我们将提及输血（再灌注前后）、无肝期 UO 和术中总用量。

移植物功能的实验室评估将包括术后第 1、2 和 7 天的 pH、血清乳酸、INR、AST、ALT、GGT、白蛋白和胆红素。 我们将报告术后早期手术并发症（7 天），尤其是通过超声多普勒评估检测到的移植物血管功能不全。

在持续性移植物功能障碍、移植物排斥和缺血再灌注损伤的情况下，将由顾问肝病理学家通过肝活检的组织病理学检查进行诊断和分级。