Bolos de noradrenalina en trasplante hepático

Técnica de anestesia:

Al ingreso en la sala de preanestesia, los pacientes recibirán pantoprazol sódico 40 mg por vía intravenosa, midazolam 0,02 mg/kg y los antibióticos profilácticos.

En quirófano aplicamos monitores estándar en forma de pulsioximetría, presión arterial no invasiva y electrocardiografía. La inducción de la anestesia será fentanilo 2 µg/kg, propofol 1-2 mg/kg y bromuro de rocuronio 0,8-1 mg/kg.

Tras la intubación traqueal, introduciremos un catéter arterial en la arteria radial de la mano no dominante tras realizar el test de Allen modificado. Luego, insertaremos un catéter de arteria pulmonar de cinco puertos para el monitoreo continuo del gasto cardíaco (el equipo).

La anestesia se mantendrá con sevoflurano en oxígeno al 40% con infusión de fentanilo 0,5-1 µg/kg/h y bromuro de rocuronio 200-400 µg/kg/h. Adoptamos un protocolo de reposición de líquidos dirigido por objetivos manteniendo la mABP objetivo de 65 mmHg usando norepinefrina en pacientes que no responden a los líquidos con una RVS baja (Asociación médica alemana 2009). Los cristaloides serán Acetato de Ringer y el coloide será albúmina al 4% en solución de Acetato de Ringer.

Mantendremos la glucosa intraoperatoria y el postoperatorio de dos días entre 110 y 180 mg/dl mediante infusión de insulina intravenosa o bolos de glucosa al 10% o 25% según corresponda. Monitorizamos la UO cada hora en el intraoperatorio y en la UCI y solo administramos furosemida para evitar la sobrecarga de volumen.

Técnica quirúrgica:

El equipo quirúrgico del donante extirpará el lóbulo hepático derecho (sin inclusión de la vena hepática media). Enjuagarán el injerto con 3-4 litros de histidina-triptófano-cetoglutarato frío (HTK) (Custodial, Bensheim, Alemania) a través de un lavado anterógrado de la vena porta para obtener un líquido completamente transparente sin enjuagar a través de la arteria hepática. Tanto las operaciones del receptor como las del donante se sincronizarán para minimizar el tiempo de conservación del injerto.

La vena hepática derecha se soltará y luego la vena porta y el contenido del conservante del injerto serán lavados a la circulación sistémica por la sangre portal.

NE y Post-reperfusión:

En el desclampaje de la vena porta, comenzaremos una infusión rápida de 500 ml de albúmina al 4% o glóbulos rojos empaquetados (según el nivel de hemoglobina anhepática 5 minutos antes del desclampaje) a través de una cánula venosa periférica de calibre 14 en todos los pacientes.

técnica de bolos NE; Inyectaremos bolos de NE en el puerto C.V.P del catéter de arteria pulmonar con 5 ml de solución salina después de cada lavado. Después de la reperfusión, comenzaremos con un bolo de noradrenalina de 20 µg si la presión arterial media (mABP) disminuye en un 10 % o más de la lectura basal (inmediatamente antes del despinzamiento de la vena porta después de asegurar la suspensión de la manipulación quirúrgica). Se administrarán bolos NE adicionales de la siguiente manera;

• Si la mABP aumenta a 65 mmHg (nivel objetivo más bajo), mantendremos los bolos NE.
• Si la PAM se mantiene constante o empieza a subir pero no llega a 65 mmHg, daremos 20 µg pasados ​​10 segundos desde el bolo anterior
• Si la mABP continúa bajando, agregaremos 10 µg a la dosis anterior después de 10 segundos y se puede repetir.
• Si la PAM se mantiene por debajo de 65 mmHg más de 1 minuto, daremos el bolo programado NE con la adición de bolos de adrenalina de 20 µg.

Inmunosupresión:

Todos los pacientes recibirán 0,5 g de metilprednisolona por vía intravenosa al comienzo de la isquemia caliente. Tras la anastomosis de la arteria hepática y el desclampaje, administraremos 500 mg de micofenolato mofetilo por sonda nasogástrica e i.v. 20 mg de basiliximab.

En la UCI, los pacientes recibirán tacrolimus oral a partir del día siguiente de la operación (ajustando la dosis a nivel sérico de 5-10 ng/ml) y micofenolato mofetilo 500 mg 4 días después.

En la UCI:

Adoptamos la extubación traqueal temprana de la UCI una vez que el paciente está hemodinámicamente estable y pH> 7.3 con conciencia y fuerza muscular adecuadas (guiados por monitoreo neuromuscular).

Mantendremos colocado el catéter de arteria pulmonar para monitorización hemodinámica en caso de inestabilidad y lo cambiaremos por catéter venoso central a las 48 horas del postoperatorio.

Recopilación de datos y seguimiento:

1- Datos preoperatorios:

1. Edad, sexo, peso, altura, BSA, puntuación MELD y clasificación Child-Pugh
2. Comorbilidades médicas: hipertensión, enfermedades cardíacas, diabetes mellitus
3. Causa de la enfermedad hepática en etapa terminal (ESLD) y la edad y el sexo del donante
4. Pruebas hepáticas: albúmina sérica, bilirrubina, INR, AST, ALT
5. S.Cr
6. Proteína C reactiva Recogeremos los datos preoperatorios 24 horas antes de la operación.

2- Datos intraoperatorios y posoperatorios: el resultado primario será la incidencia de PRS. Registraremos la mABP más baja, la duración de la hipotensión (por debajo del 20% del valor basal o por debajo de 65 mmHg). Registraremos arritmias significativas, isquemia (descenso del ST de más de 1 mV en la derivación II) durante la reperfusión y bolos de NE. Informaremos de la necesidad y duración de las infusiones de NE pre-reperfusión y post-reperfusión.

Registraremos el IC intraoperatorio, SVI, mABP, mPAP, PAOP, SVR, PVR y suero Na, K, Ca ionizado y Cl en seis tiempos;

• inmediatamente antes de la incisión en la piel,
• al comienzo de la anhepática (pinzamiento de la vena porta),
• 5 minutos antes de la reperfusión portal,
• 5 min después de abrir el portal,
• 5 min después del desclampaje arterial hepático y
• en el momento del cierre de la piel. La incidencia de LRA se definió como un aumento del 50 % en la S.Cr o un aumento de 0,3 mg/dl desde la S.Cr inicial en las primeras 48 horas posteriores a la operación. En el postoperatorio se medirá S.Cr a la llegada a la UCI, 1°, 2°, 7°, 28° ya los 3 meses del postoperatorio con medición de diuresis de 24 horas en los 2 primeros días.

Estadificaremos AKI de la siguiente manera: etapa 1 cuando S.Cr = 1.5-1.9 veces el valor inicial o > 0,3 mg/dl de aumento desde el valor inicial, etapa 2 cuando S.Cr = 2-2,9 veces el valor basal y estadio 3 cuando S.Cr = 3 veces el valor basal o aumento a > 4 mg/dl o inicio de terapia de reemplazo renal.

Registraremos la isquemia caliente, la isquemia fría, la isquemia total y los tiempos operatorios. Mencionaremos las transfusiones de sangre (antes y después de la reperfusión), la UO en la fase anhepática y las cantidades intraoperatorias totales.

La evaluación de laboratorio de la función del injerto incluirá pH, lactato sérico, INR, AST, ALT, GGT, albúmina y bilirrubina en el primer, segundo y séptimo día después de la operación. Reportaremos complicaciones quirúrgicas postoperatorias tempranas (7 días) especialmente insuficiencia vascular del injerto detectada por la evaluación eco-Doppler.

En caso de disfunción persistente del injerto, el rechazo del injerto y la lesión por isquemia-reperfusión se diagnosticarán y calificarán mediante un examen histopatológico de una biopsia hepática realizada por un patólogo hepático consultor.