Bolusy noradrenaliny w transplantacji wątroby

Technika znieczulenia:

Przy przyjęciu na salę przedznieczuleniową chorzy otrzymają dożylnie pantoprazol sodowy 40 mg, midazolam 0,02 mg/kg oraz profilaktycznie antybiotyki.

Na sali operacyjnej stosujemy standardowe monitory w postaci pulsoksymetrii, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi oraz elektrokardiografii. Indukcja znieczulenia to fentanyl 2 µg/kg, propofol 1-2 mg/kg i bromek rokuronium 0,8-1 mg/kg.

Po intubacji dotchawiczej po wykonaniu zmodyfikowanej próby Allena wprowadzamy cewnik tętniczy do tętnicy promieniowej ręki niedominującej. Następnie wprowadzimy pięcioportowy cewnik do tętnicy płucnej w celu ciągłego monitorowania pojemności minutowej serca (sprzęt).

Znieczulenie będzie podtrzymywane sewofluranem w 40% tlenie z wlewem fentanylu 0,5-1 µg/kg/h i bromku rokuronium 200-400 µg/kg/h. Przyjmujemy protokół ukierunkowanej na cel płynoterapii, utrzymujący docelowe mABP na poziomie 65 mmHg przy użyciu noradrenaliny u osób niereagujących na płyny z niskim SVR (Niemieckie stowarzyszenie medyczne 2009). Krystaloidami będzie octan Ringera, a koloidem będzie albumina 4% w roztworze octanu Ringera.

Będziemy utrzymywać śródoperacyjny i dwudniowy pooperacyjny poziom glukozy pomiędzy 110 a 180 mg/dl poprzez dożylny wlew insuliny lub bolusy 10% lub 25% glukozy, odpowiednio. Monitorujemy UO co godzinę w okresie śródoperacyjnym i na OIOM i podajemy tylko frusemid, aby zapobiec przeciążeniu objętościowemu.

Technika chirurgiczna:

Zespół chirurgiczny dawcy wycina prawy płat wątroby (bez włączenia środkowej żyły wątrobowej). Przepłukają przeszczep 3-4 litrami zimnego histydyny-tryptofanu-ketoglutaranu (HTK) (Custodial, Bensheim, Niemcy) poprzez płukanie wsteczne żyły wrotnej, aby uzyskać całkowicie klarowny płyn bez płukania przez tętnicę wątrobową. Zarówno operacje biorcy, jak i dawcy zostaną zsynchronizowane, aby zminimalizować czas przechowywania przeszczepu.

Prawa żyła wątrobowa zostanie odblokowana, a następnie żyła wrotna i zawartość środka konserwującego przeszczep zostaną wypłukane do krążenia ogólnoustrojowego przez krew wrotną.

NE i po reperfuzji:

Po zwolnieniu zacisku żyły wrotnej rozpoczniemy szybki wlew 500 ml 4% albuminy lub koncentratu krwinek czerwonych (zgodnie z poziomem hemoglobiny anhepatycznej 5 min przed zwolnieniem) przez kaniulę żyły obwodowej 14 Gauge u wszystkich pacjentów.

technika bolusów NE; Wstrzykniemy bolusy NE do portu C.V.P cewnika w tętnicy płucnej, przepłukując po każdym 5 ml soli fizjologicznej. Po reperfuzji rozpoczniemy bolus noradrenaliny 20 µg, jeśli średnie ciśnienie tętnicze krwi (mABP) spadnie o 10% lub więcej odczytu podstawowego (bezpośrednio przed zwolnieniem żyły wrotnej po zapewnieniu wstrzymania zabiegu chirurgicznego). Dodatkowe bolusy NE zostaną podane w następujący sposób;

• Jeśli mABP wzrośnie do 65 mmHg (najniższy poziom docelowy), wstrzymamy bolusy NE.
• Jeśli mABP pozostaje stałe lub zaczyna rosnąć, ale nie osiągnęło 65 mmHg, podamy 20 µg po 10 sekundach od poprzedniego bolusa
• Jeśli mABP nadal spada, po 10 sekundach dodamy 10 µg do poprzedniej dawki i można powtórzyć.
• Jeśli mABP utrzymuje się poniżej 65 mmHg przez ponad 1 minutę, podamy zaplanowany bolus NE z dodaniem 20 µg bolusów adrenaliny.

Immunosupresja:

Wszyscy pacjenci otrzymają dożylnie 0,5 g metyloprednizolonu na początku ciepłego niedokrwienia. Po zespoleniu tętnicy wątrobowej i udrożnieniu podamy 500 mg mykofenolanu mofetylu przez sondę nosowo-żołądkową i.v. 20 mg bazyliksymabu.

Na OIT chorzy będą otrzymywali doustnie takrolimus począwszy od dnia po operacji (dostosowanie dawki do poziomu 5-10 ng/ml w surowicy) oraz mykofenolan mofetylu 500 mg 4 dni później.

Na OIT:

Wczesną ekstubację tchawicy na OIOM stosujemy, gdy pacjent jest stabilny hemodynamicznie i pH > 7,3 z odpowiednią świadomością i siłą mięśniową (pod kontrolą monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego).

Pozostawimy cewnik w tętnicy płucnej na miejscu w celu monitorowania hemodynamicznego w przypadku niestabilności i wymienimy go na centralny cewnik żylny po 48 godzinach po operacji.

Gromadzenie i monitorowanie danych:

1- Dane przedoperacyjne:

1. Wiek, płeć, waga, wzrost, BSA, wynik MELD i klasyfikacja Child-Pugh
2. Choroby współistniejące: nadciśnienie tętnicze, choroby serca, cukrzyca
3. Przyczyna schyłkowej niewydolności wątroby (ESLD) oraz wiek i płeć dawcy
4. Próby wątrobowe: albumina surowicy, bilirubina, INR, AST, ALT
5. S.Cr
6. Białko C-reaktywne Dane przedoperacyjne zbieramy 24 godziny przed operacją.

2- Dane śródoperacyjne i pooperacyjne: Głównym wynikiem będzie częstość występowania PRS. Zarejestrujemy najniższe mABP, czas trwania niedociśnienia (poniżej 20% od wartości podstawowej lub poniżej 65 mmHg). Będziemy rejestrować istotne zaburzenia rytmu, niedokrwienie (obniżenie odcinka ST powyżej 1mV w odprowadzeniu II) podczas reperfuzji i bolusów NE. Zgłosimy potrzebę i czas trwania infuzji NE przed i po reperfuzji.

Będziemy rejestrować śródoperacyjne CI, SVI, mABP, mPAP, PAOP, SVR, PVR oraz Na, K, zjonizowany Ca i Cl w surowicy sześć razy;

• bezpośrednio przed nacięciem skóry,
• na początku anhepatii (zacisk żyły wrotnej),
• 5 minut przed reperfuzją wrotną,
• 5 min po odblokowaniu portalu,
• 5 min po odcięciu tętnicy wątrobowej i
• w momencie zamykania skóry. Częstość występowania AKI zdefiniowano jako wzrost S.Cr o 50% lub wzrost o 0,3 mg/dl w stosunku do wyjściowego S.Cr we wczesnych 48 godzinach pooperacyjnych. W okresie pooperacyjnym S.Cr będzie mierzone po przybyciu na OIOM, 1., 2., 7., 28. i trzy miesiące po operacji z pomiarem 24-godzinnego wydalania moczu w ciągu pierwszych 2 dni.

Zainscenizujemy AKI w następujący sposób: etap 1, gdy S.Cr = 1,5-1,9 razy wartość wyjściowa lub wzrost o > 0,3 mg/dl od wartości początkowej, etap 2, gdy S.Cr = 2-2,9 razy wartość wyjściowa i stadium 3, gdy S.Cr = 3-krotność wartości początkowej lub wzrost do > 4 mg/dl lub rozpoczęcie terapii nerkozastępczej.

Będziemy rejestrować niedokrwienie ciepłe, niedokrwienie zimne, całkowite niedokrwienie i czas operacji. Wymienimy transfuzje krwi (przed i po reperfuzji), UO w fazie anhepatycznej oraz całkowite ilości śródoperacyjne.

Laboratoryjna ocena funkcji przeszczepu będzie obejmowała pH, mleczany surowicy, INR, AST, ALT, GGT, albuminę i bilirubinę w 1., 2. i 7. dobie po operacji. Omówimy wczesne powikłania pooperacyjne (7 dni), aw szczególności niewydolność naczyniową protezy wykrytą w badaniu USG Doppler.

W przypadku utrzymującej się dysfunkcji przeszczepu, odrzucenie przeszczepu i uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne zostaną zdiagnozowane i ocenione na podstawie badania histopatologicznego biopsji wątroby wykonanej przez konsultanta patologa wątroby.