Noradrenalinbolus vid levertransplantation

Anestesiteknik:

Vid inläggning i förnarkosrummet får patienterna intravenöst pantoprazolnatrium 40 mg, midazolam 0,02 mg/kg och de profylaktiska antibiotika.

I operationssalen använder vi standardmonitorer i form av pulsoximetri, icke-invasivt blodtryck och elektrokardiografi. Induktion av anestesi kommer att vara fentanyl 2 µg/kg, propofol 1-2 mg/kg och rokuroniumbromid 0,8 -1 mg/kg.

Efter trakeal intubation kommer vi att föra in en arteriell kateter i den radiella artären på den icke-dominanta handen efter att ha utfört modifierat Allens test. Sedan kommer vi att föra in lungartärkateter med fem portar för kontinuerlig övervakning av hjärtminutvolymen (utrustningen).

Anestesin kommer att upprätthållas med sevofluran i 40 % syre med infusion av fentanyl 0,5-1 µg/kg/h och rokuroniumbromid 200-400 µg/kg/h. Vi antar ett målriktat vätskeersättningsprotokoll som håller mål-mABP på 65 mmHg med hjälp av noradrenalin i vätska som inte svarar med låg SVR (tyska medicinska föreningen 2009). Kristalloider kommer att vara Ringers Acetate och kolloiden kommer att vara albumin 4% i Ringer Acetate-lösning.

Vi kommer att hålla den intraoperativa och den tvådagars postoperativa glukosen mellan 110 och 180 mg/dl genom intravenös insulininfusion eller glukos 10 % eller 25 % bolus efter behov. Vi övervakar UO varje timme i de intraoperativa perioderna och ICU-perioderna och administrerar endast frusemid för att förhindra volymöverbelastning.

Kirurgisk teknik:

Det kirurgiska donatorteamet kommer att skära ut den högra leverloben (utan inkludering av den mellersta levervenen). De kommer att spola transplantatet med 3-4 liter kall histidin-tryptofan-ketoglutarat (HTK) (Custodial, Bensheim, Tyskland) via antegrad spolning av portvenen för att få helt klar vätska utan spolning via leverartären. Både mottagar- och donatoroperationer kommer att synkroniseras för att minimera transplantatkonserveringstiden.

Den högra levervenen kommer att lossas, sedan sköljs portvenen och transplantatkonserveringsinnehållet in i den systemiska cirkulationen av portblodet.

NE och efterreperfusion:

Vid declamping av portalven kommer vi att starta en snabb 500 ml 4% albumininfusion eller packade RBC (enligt den anhepatiska hemoglobinnivån 5 minuter före declamping) genom 14 Gauge perifer venkanyl hos alla patienter.

NE bolusteknik; Vi kommer att injicera NE-bolus i C.V.P-porten på lungartärkatetern med 5 ml saltlösningsspolning efter varje. Efter reperfusion kommer vi att starta bolus noradrenalin 20 µg om medelartärt blodtryck (mABP) sjunker med 10 % eller mer av basalavläsningen (omedelbart innan portvenen lossnar efter att ha avstått från den kirurgiska manipulationen). Ytterligare NE-bolus kommer att ges enligt följande;

• Om mABP stiger till 65 mmHg (lägsta målnivå), kommer vi att hålla NE-bolus.
• Om mABP förblir konstant eller börjar stiga men inte nådde 65 mmHg, ger vi 20 µg efter 10 sekunder från föregående bolus
• Om mABP fortsätter att sjunka kommer vi att lägga till 10 µg till föregående dos efter 10 sekunder och kan upprepas.
• Om mABP förblir under 65 mmHg mer än 1 minut kommer vi att ge den schemalagda bolusen NE med tillsats av 20 µg adrenalinbolus.

Immunsuppression:

Alla patienter kommer att få intravenöst 0,5 g metylprednisolon i början av den varma ischemin. Efter leverartäranastomos och declamping kommer vi att administrera 500 mg mykofenolatmofetil genom nasogastrisk sond och i.v. 20 mg basiliximab.

På intensivvårdsavdelningen kommer patienterna att få oral takrolimus från och med dagen efter operationen (justera den dos som är inriktad på serumnivån på 5-10 ng/ml) och mykofenolatmofetil 500 mg 4 dagar efter.

På ICU:

Vi antar tidig ICU trakeal extubation när patienten är hemodynamiskt stabil och pH > 7,3 med adekvat medvetande och muskelkraft (styrd av neuromuskulär övervakning).

Vi kommer att hålla lungartärkatetern på plats för hemodynamisk övervakning vid instabilitet och kommer att byta ut den med central venkateter efter 48 timmar postoperativt.

Datainsamling och övervakning:

1- Preoperativ data:

1. Ålder, kön, vikt, längd, BSA, MELD-poäng och Child-Pugh-klassificering
2. Medicinska komorbiditeter: högt blodtryck, hjärtsjukdomar, diabetes mellitus
3. Orsak till leversjukdom i slutstadiet (ESLD), och donatorns ålder och kön
4. Levertester: serumalbumin, bilirubin, INR, AST, ALT
5. S.Cr
6. C-reaktivt protein Vi kommer att samla in preoperativa data 24 timmar före operationen.

2- Intraoperativa och postoperativa data: Det primära resultatet kommer att vara incidensen av PRS. Vi kommer att registrera den lägsta mABP, varaktigheten av hypotoni (under 20 % från basvärdet eller under 65 mmHg). Vi kommer att registrera signifikanta arytmier, ischemi (ST-depression mer än 1mV i bly II) under reperfusion och NE-bolus. Vi kommer att rapportera behovet och varaktigheten av pre-reperfusion och post-reperfusion NE-infusioner.

Vi kommer att registrera den intraoperativa CI, SVI, mABP, mPAP, PAOP, SVR, PVR och serum Na, K, joniserad Ca och Cl vid sex gånger;

• omedelbart före hudsnitt,
• i början av anhepatisk (portvensklämning),
• 5 minuter före portalreperfusion,
• 5 min efter att portalen lossats,
• 5 min efter hepatisk arteriell declamping och
• vid tidpunkten för hudens stängning. Incidensen av AKI definieras som 50 % ökning av S.Cr eller 0,3 mg/dl ökning från baslinjen S.Cr under de tidiga 48 postoperativa timmarna. Under den postoperativa perioden kommer S.Cr att mätas vid ankomst till ICU, 1:a, 2:a, 7:e, 28:e och tre månader efter operationen med mätning av 24-timmarsurinproduktionen under de första 2 dagarna.

Vi kommer att stega AKI enligt följande: steg 1 när S.Cr = 1,5-1,9 gånger baslinjen eller > 0,3 mg/dl ökning från baslinjen, steg 2 när S.Cr = 2-2,9 gånger baslinjen och stadium 3 när S.Cr = 3 gånger baslinjen eller öka till > 4 mg/dl eller påbörjad njurersättningsterapi.

Vi kommer att registrera varm ischemi, kall ischemi, total ischemi och operationstiderna. Vi kommer att nämna blodtransfusionerna (före och efter reperfusion), UO i den anhepatiska fasen och de totala intraoperativa mängderna.

Laboratoriebedömning av transplantatfunktionen kommer att inkludera pH, serumlaktat, INR, AST, ALT, GGT, albumin och bilirubin den 1:a, 2:a och 7:e dagen postoperativt. Vi kommer att rapportera tidiga postoperativa kirurgiska komplikationer (7 dagar), särskilt vaskulär insufficiens av transplantatet som upptäckts av ultraljudsdopplerutvärderingen.

Vid ihållande transplantatdysfunktion kommer transplantatavstötning och ischemi-reperfusionsskada att diagnostiseras och graderas genom histopatologisk undersökning av leverbiopsi utförd av konsultleverpatolog.