간 이식에서 노르에피네프린 볼루스

마취 기술:

마취 전 방에 입원한 환자는 판토프라졸 나트륨 40mg, 미다졸람 0.02mg/kg 정맥 주사 및 예방적 항생제를 투여받게 됩니다.

수술실에서는 맥박산소측정, 비침습적 혈압, 심전도의 형태로 표준 모니터를 적용합니다. 마취 유도는 fentanyl 2 µg/kg, propofol 1-2 mg/kg, rocuronium bromide 0.8 -1 mg/kg입니다.

기관 삽관 후 변형된 Allen's test를 시행한 후 비주요 손의 요골 동맥에 동맥 카테터를 삽입합니다. 그런 다음 지속적인 심박출량 모니터링을 위해 5포트 폐동맥 카테터(장비)를 삽입합니다.

마취는 fentanyl 0.5-1 µg/kg/h 및 rocuronium bromide 200-400 µg /kg/h 주입과 함께 40% 산소에서 sevoflurane에 의해 유지됩니다. 우리는 SVR이 낮은 수액 비반응자에서 노르에피네프린을 사용하여 65mmHg의 목표 mABP를 유지하는 목표 지향적 수액 대체 프로토콜을 채택합니다(독일 의학 협회 2009). Crystalloids는 Ringer's Acetate이고 콜로이드는 Ringer Acetate 용액에서 알부민 4%입니다.

우리는 적절하게 정맥 인슐린 주입 또는 포도당 10% 또는 25% 볼루스를 통해 수술 중 및 수술 후 2일 간의 포도당을 110~180mg/dl 사이로 유지할 것입니다. 수술 중 및 ICU 기간에 매시간 UO를 모니터링하고 볼륨 과부하를 방지하기 위해 frusemide만 투여합니다.

외과 기술:

기증자 외과 팀은 오른쪽 간엽을 절제합니다(중간 정맥을 포함하지 않음). 그들은 간동맥을 통한 플러싱 없이 완전히 맑은 액체를 얻기 위해 간문맥의 전방 플러싱을 통해 3-4리터의 차가운 히스티딘-트립토판-케토글루타레이트(HTK)(Custodial, Bensheim, Germany)로 이식편을 플러싱할 것입니다. 이식 보존 시간을 최소화하기 위해 수령인과 기증자 작업이 모두 동기화됩니다.

오른쪽 간정맥이 풀린 다음 문맥과 이식 보존제 내용물이 문맥 혈액에 의해 체순환계로 세척됩니다.

NE 및 재관류 후:

간문맥 디클램핑 시 모든 환자에게 14 게이지 말초 정맥 캐뉼라를 통해 빠른 500 ml 4% 알부민 주입 또는 압축 RBC(디클램핑 5분 전 무간성 헤모글로빈 수준에 따름)를 시작할 것입니다.

NE 볼루스 기법; 폐동맥 카테터의 C.V.P 포트에 NE 볼루스를 각각 5ml 식염수 플러싱과 함께 주입합니다. 재관류 후, 평균 동맥 혈압(mABP)이 기저 판독값의 10% 이상 감소하는 경우(외과적 조작을 보류한 후 간문맥 디클램프 직전) bolus noradrenaline 20µg을 시작합니다. 추가 NE 볼루스는 다음과 같이 제공됩니다.

• mABP가 65mmHg(최저 목표 수준)로 상승하면 NE 볼루스를 보류합니다.
• mABP가 일정하게 유지되거나 상승하기 시작하지만 65mmHg에 도달하지 않은 경우 이전 bolus에서 10초 후에 20µg을 제공합니다.
• mABP가 계속 떨어지면 10초 후에 이전 용량에 10µg을 추가하고 반복할 수 있습니다.
• mABP가 1분 이상 65mmHg 미만으로 유지되면 20µg 아드레날린 볼루스를 추가하여 예정된 볼루스 NE를 제공합니다.

면역 억제:

모든 환자는 따뜻한 허혈이 시작될 때 0.5gm 메틸프레드니솔론을 정맥 주사합니다. 간동맥 문합 및 클램핑 해제 후 비위관을 통해 마이코페놀레이트 모페틸 500mg을 투여하고 정맥주사합니다. 바실릭시맙 20mg.

ICU에서 환자는 수술 다음 날부터 경구용 타크로리무스(5-10 ng/ml의 혈청 수준을 목표로 하는 용량 조절)와 4일 후 마이코페놀레이트 모페틸 500 mg을 받게 됩니다.

중환자실에서:

환자가 혈역학적으로 안정되고 적절한 의식과 근력(신경근 모니터링에 의해 안내됨)으로 pH > 7.3이 되면 조기 ICU 기관 발관을 채택합니다.

불안정한 경우를 대비하여 혈역학 모니터링을 위해 폐동맥 카테터를 제자리에 두고 수술 후 48시간 후에 중심정맥 카테터로 교체합니다.

데이터 수집 및 모니터링:

1- 수술 전 데이터:

1. 연령, 성별, 체중, 키, BSA, MELD 점수 및 Child-Pugh 분류
2. 내과 동반 질환: 고혈압, 심장병, 당뇨병
3. 말기 간질환(ESLD)의 원인, 기증자의 연령과 성별
4. 간 검사: 혈청 알부민, 빌리루빈, INR, AST, ALT
5. S.Cr
6. C 반응성 단백질 수술 24시간 전에 수술 전 데이터를 수집합니다.

2- 수술 중 및 수술 후 데이터: 주요 ​​결과는 PRS 발생률입니다. 가장 낮은 mABP, 저혈압 지속 시간(기저값의 20% 미만 또는 65mmHg 미만)을 기록합니다. 우리는 재관류 및 NE 볼루스 동안 상당한 부정맥, 허혈(유도 II에서 1mV 이상의 ST 강하)을 기록할 것입니다. 우리는 재관류 전 및 재관류 후 NE 주입의 필요성과 기간을 보고할 것입니다.

수술 중 CI, SVI, mABP, mPAP, PAOP, SVR, PVR 및 혈청 Na, K, 이온화된 Ca 및 Cl을 6회 기록합니다.

• 피부 절개 직전,
• anhepatic (portal vein clamping)이 시작될 때,
• 문맥 재관류 5분 전,
• 포털 언클램핑 후 5분,
• 간동맥 디클램핑 후 5분 및
• 피부가 닫힐 때. AKI의 발생률은 수술 후 초기 48시간에 S.Cr이 50% 증가하거나 기준 S.Cr보다 0.3 mg/dl 증가한 것으로 정의됩니다. 수술 후 기간에 S.Cr은 ICU 도착, 1일, 2일, 7일, 28일 및 수술 후 3개월에 측정되며 처음 2일 동안 24시간 소변량을 측정합니다.

다음과 같이 AKI를 준비합니다: S.Cr = 1.5-1.9인 경우 1단계 기준선의 시간 또는 기준선에서 > 0.3 mg/dl 증가, S.Cr = 2-2.9인 경우 2단계 S.Cr = 기준선의 3배이거나 > 4 mg/dl로 증가하거나 신대체 요법을 시작하는 경우 기준선 및 3기.

우리는 따뜻한 허혈, 한랭 허혈, 전체 허혈 및 수술 시간을 기록할 것입니다. 우리는 수혈(재관류 전후), 무간기 단계의 UO 및 총 수술 중 양을 언급할 것입니다.

이식 기능의 검사실 평가에는 수술 후 1일, 2일 및 7일에 pH, 혈청 젖산염, INR, AST, ALT, GGT, 알부민 및 빌리루빈이 포함됩니다. 수술 후 조기 수술 합병증(7일), 특히 초음파 도플러 평가에 의해 발견된 이식편의 혈관 부전을 보고합니다.

지속적인 이식 기능 장애의 경우, 이식 거부 및 허혈-재관류 손상은 컨설턴트 간 병리학자가 수행한 간 생검의 조직 병리학적 검사로 진단되고 등급이 매겨집니다.