Bolusy norepinefrinu při transplantaci jater

Technika anestezie:

Při přijetí na předanestetický pokoj dostanou pacienti intravenózně 40 mg pantoprazolu sodného, ​​0,02 mg/kg midazolamu a profylaktická antibiotika.

Na operačním sále aplikujeme standardní monitory v podobě pulzní oxymetrie, neinvazivního krevního tlaku a elektrokardiografie. Navození anestezie bude fentanyl 2 ug/kg, propofol 1-2 mg/kg a rokuronium bromid 0,8-1 mg/kg.

Po tracheální intubaci zavedeme arteriální katétr do a. radialis nedominantní ruky po provedení modifikovaného Allenova testu. Poté zavedeme katétr pulmonální artérie s pěti porty pro kontinuální monitorování srdečního výdeje (zařízení).

Anestezie bude udržována sevofluranem ve 40% kyslíku s infuzí fentanylu 0,5-1 µg/kg/h a rokuronium bromidu 200-400 µg/kg/h. Přijali jsme protokol cílené náhrady tekutin, který udržuje cílovou hodnotu mABP 65 mmHg pomocí norepinefrinu u pacientů, kteří nereagují na tekutiny s nízkou SVR (Německá lékařská asociace 2009). Krystaloidy budou Ringerův acetát a koloidem bude albumin 4% v roztoku Ringer acetátu.

Peroperační a dvoudenní pooperační glykémii udržíme mezi 110 a 180 mg/dl intravenózní infuzí inzulínu nebo glukózovým 10% nebo 25% bolusem podle potřeby. UO monitorujeme každou hodinu v peroperačním období a na JIP a podáváme pouze frusemid jako prevenci objemového přetížení.

Chirurgická technika:

Chirurgický tým dárce vyřízne pravý jaterní lalok (bez zahrnutí střední jaterní žíly). Štěp vypláchnou 3-4 litry studeného histidin-tryptofan-ketoglutarátu (HTK) (Custodial, Bensheim, Německo) prostřednictvím antegrádního proplachu portální žíly, aby získali zcela čistou tekutinu bez proplachování jaterní tepnou. Operace příjemce i dárce budou synchronizovány, aby se minimalizovala doba uchování štěpu.

Pravá jaterní žíla se uvolní, pak se portální žíla a obsah konzervačního prostředku štěpu vyplaví do systémového oběhu portální krví.

NE a po reperfuzi:

Při uvolnění portální žíly zahájíme rychlou infuzi 500 ml 4% albuminu nebo balených červených krvinek (podle hladiny anhepatického hemoglobinu 5 minut před uvolněním) periferní žilní kanylou 14 Gauge u všech pacientů.

NE bolusová technika; Do C.V.P portu katétru pulmonární arterie aplikujeme NE bolusy s propláchnutím 5 ml fyziologického roztoku po každém. Po reperfuzi zahájíme bolus noradrenalinu 20 µg, pokud střední arteriální krevní tlak (mABP) klesne o 10 % nebo více bazální hodnoty (bezprostředně před uvolněním portální žíly po zajištění odložení chirurgické manipulace). Další NE bolusy budou podávány následovně;

• Pokud mABP stoupne na 65 mmHg (nejnižší cílová hladina), zadržíme NE bolusy.
• Pokud mABP zůstane konstantní nebo začne stoupat, ale nedosáhne 65 mmHg, podáme 20 µg po 10 sekundách od předchozího bolusu
• Pokud mABP nadále klesá, přidáme 10 µg k předchozí dávce po 10 sekundách a lze opakovat.
• Pokud mABP zůstane pod 65 mmHg déle než 1 minutu, podáme plánovaný bolus NE s přidáním 20 µg bolusů adrenalinu.

Imunosuprese:

Všichni pacienti dostanou intravenózně 0,5 g methylprednisolonu na začátku teplé ischemie. Po anastomóze a deklamaci jaterní tepny podáme 500 mg mykofenolát mofetilu nazogastrickou sondou a i.v. 20 mg basiliximabu.

Na JIP budou pacienti dostávat perorální takrolimus počínaje den po operaci (s úpravou dávky s cílem sérové ​​hladiny 5-10 ng/ml) a mykofenolát mofetil 500 mg 4 dny po operaci.

Na JIP:

Přistupujeme k časné tracheální extubaci na JIP, jakmile je pacient hemodynamicky stabilní a pH > 7,3 s adekvátním vědomím a svalovou silou (řízeno neuromuskulárním monitorováním).

Katétr plicní tepny ponecháme na místě pro hemodynamické monitorování v případě nestability a po 48 hodinách po operaci jej vyměníme za centrální žilní katetr.

Sběr a monitorování dat:

1- Předoperační údaje:

1. Věk, pohlaví, váha, výška, BSA, MELD skóre a Child-Pugh klasifikace
2. Zdravotní přidružená onemocnění: hypertenze, srdeční onemocnění, diabetes mellitus
3. Příčina konečného stádia onemocnění jater (ESLD) a věk a pohlaví dárce
4. Jaterní testy: sérový albumin, bilirubin, INR, AST, ALT
5. S.Cr
6. C-reaktivní protein Předoperační data odebereme 24 hodin před operací.

2- Údaje po operaci a po operaci: Primárním výsledkem bude výskyt PRS. Zaznamenáme nejnižší mABP, dobu trvání hypotenze (pod 20 % od bazální hodnoty nebo pod 65 mmHg). Zaznamenáme významné arytmie, ischemii (ST deprese více než 1mV ve svodu II) při reperfuzi a NE bolusech. Uvedeme potřebu a dobu trvání předreperfuzních a postreperfuzních NE infuzí.

Šestkrát zaznamenáme intraoperační CI, SVI, mABP, mPAP, PAOP, SVR, PVR a sérový Na, K, ionizovaný Ca a Cl;

• těsně před kožní incizí,
• na začátku anhepatické (svorky portální žíly),
• 5 minut před portální reperfuzí,
• 5 minut po uvolnění portálu,
• 5 minut po declampaci jaterní tepny a
• v době uzavření kůže. Incidence AKI definovaná jako 50% zvýšení S.Cr nebo 0,3 mg/dl zvýšení od výchozí hodnoty S.Cr v časných 48 pooperačních hodinách. V pooperačním období bude S.Cr měřeno při příjezdu na JIP, 1., 2., 7., 28. a 3 měsíce po operaci s měřením 24hodinového výdeje moči v prvních 2 dnech.

Stádium AKI provedeme následovně: fáze 1, když S.Cr = 1,5-1,9 násobek výchozí hodnoty nebo zvýšení o > 0,3 mg/dl od výchozí hodnoty, fáze 2, kdy S.Cr = 2-2,9 násobek výchozí hodnoty a ve 3. stádiu, kdy S.Cr = 3násobek výchozí hodnoty nebo zvýšení na > 4 mg/dl nebo zahájení léčby náhrady ledvin.

Zaznamenáme teplou ischemii, studenou ischemii, celkovou ischemii a operační časy. Zmíníme se o krevních transfuzích (před a po reperfuzi), UO v anhepatické fázi a o celkovém intraoperačním množství.

Laboratorní hodnocení funkce štěpu bude zahrnovat pH, sérový laktát, INR, AST, ALT, GGT, albumin a bilirubin 1., 2. a 7. den po operaci. Uvedeme časné pooperační chirurgické komplikace (7 dní), zejména cévní insuficienci štěpu zjištěnou ultrazvukovým dopplerovským vyšetřením.

V případě přetrvávající dysfunkce štěpu, rejekce štěpu a ischemicko-reperfuzního poškození budou diagnostikovány a klasifikovány histopatologickým vyšetřením jaterní biopsie provedené konzultantem jaterního patologa.