Norepinephrin-bolus ved levertransplantation

Anæstesi teknik:

Ved indlæggelse i præ-bedøvelsesstuen vil patienter få intravenøs pantoprazolnatrium 40 mg, midazolam 0,02 mg/kg og de profylaktiske antibiotika.

På operationsstuen anvender vi standardmonitorer i form af pulsoximetri, ikke-invasivt blodtryk og elektrokardiografi. Induktion af anæstesi vil være fentanyl 2 µg/kg, propofol 1-2 mg/kg og rocuroniumbromid 0,8 -1 mg/kg.

Efter tracheal intubation vil vi indsætte et arteriekateter i den radiale arterie på den ikke-dominante hånd efter at have udført modificeret Allens test. Derefter vil vi indsætte pulmonalarteriekateter med fem porte til kontinuerlig overvågning af hjerteoutput (udstyret).

Anæstesi vil blive opretholdt af sevofluran i 40 % oxygen med infusion af fentanyl 0,5-1 µg/kg/time og rocuroniumbromid 200-400 µg/kg/time. Vi vedtager målrettet væskeerstatningsprotokol, der holder mål-mABP på 65 mmHg ved hjælp af noradrenalin i væske-non-respondere med lav SVR (Tysk lægeforening 2009). Krystalloider vil være Ringers acetat og kolloidet vil være albumin 4% i Ringer Acetat opløsning.

Vi vil holde den intraoperative og den to-dages postoperative glukose mellem 110 og 180 mg/dl ved intravenøs insulininfusion eller glukose 10 % eller 25 % bolus efter behov. Vi overvåger UO hver time i de intraoperative og ICU-perioder og administrerer kun frusemid for at forhindre volumenoverbelastning.

Kirurgisk teknik:

Det kirurgiske donorteam vil udskære højre leverlap (uden inklusion af den midterste levervene). De vil skylle transplantatet med 3-4 liter koldt histidin-tryptofan-ketoglutarat (HTK) (Custodial, Bensheim, Tyskland) via antegrad skylning af portvenen for at få helt klar væske uden at skylle via leverarterien. Både modtager- og donoroperationer vil blive synkroniseret for at minimere transplantatets konserveringstid.

Den højre levervene vil blive frigjort, hvorefter portalvenen og indholdet af graftkonserveringsmidlet skylles ind i det systemiske kredsløb af portalblodet.

NE og post-reperfusion:

Ved declamping af portalvene vil vi starte hurtig 500 ml 4% albumininfusion eller pakkede røde blodlegemer (i henhold til det anhepatiske hæmoglobinniveau 5 minutter før declamping) gennem 14 Gauge perifer venekanyle hos alle patienter.

NE bolus teknik; Vi vil injicere NE-bolus i C.V.P-porten på pulmonalarteriekateteret med 5 ml saltvandsskylning efter hver. Efter reperfusion vil vi starte bolus noradrenalin 20 µg, hvis det gennemsnitlige arterielle blodtryk (mABP) falder med 10 % eller mere af den basale aflæsning (umiddelbart før portvenen declamping efter at have sikret tilbageholdelse af den kirurgiske manipulation). Yderligere NE-bolus vil blive givet som følger;

• Hvis mABP stiger til 65 mmHg (laveste målniveau), afholder vi NE-bolus.
• Hvis mABP forbliver konstant eller begynder at stige, men ikke nåede 65 mmHg, giver vi 20 µg efter 10 sekunder fra den forrige bolus
• Hvis mABP fortsætter med at falde, tilføjer vi 10 µg til den forrige dosis efter 10 sekunder og kan gentages.
• Hvis mABP forbliver under 65 mmHg i mere end 1 minut, giver vi den planlagte bolus NE med tilsætning af 20 µg adrenalinbolus.

Immunsuppression:

Alle patienter vil modtage intravenøs 0,5 g methylprednisolon ved starten af ​​den varme iskæmi. Efter hepatisk arterie anastomose og declamping, vil vi administrere 500 mg mycophenolatmofetil gennem nasogastrisk sonde og i.v. 20 mg basiliximab.

På intensivafdelingen vil patienter modtage oral tacrolimus startende dagen efter operationen (justering af dosismålrettet serumniveau på 5-10 ng/ml) og mycophenolatmofetil 500 mg 4 dage efter.

På intensivafdelingen:

Vi vedtager tidlig ICU tracheal ekstubation, når patienten er hæmodynamisk stabil og pH > 7,3 med tilstrækkelig bevidsthed og muskelkraft (styret af neuromuskulær overvågning).

Vi vil holde lungearteriekateteret på plads til hæmodynamisk overvågning i tilfælde af ustabilitet og vil udskifte det med centralt venekateter efter 48 timer postoperativt.

Dataindsamling og overvågning:

1- Præoperativ data:

1. Alder, køn, vægt, højde, BSA, MELD score og Child-Pugh klassificering
2. Medicinske komorbiditeter: hypertension, hjertesygdomme, diabetes mellitus
3. Årsagen til den endelige leversygdom (ESLD) og donorens alder og køn
4. Leverprøver: serumalbumin, bilirubin, INR, AST, ALT
5. S.Cr
6. C-reaktivt protein Vi vil indsamle de præoperative data 24 timer før operationen.

2- Intraoperative og postoperative data: Det primære resultat vil være forekomsten af ​​PRS. Vi vil registrere den laveste mABP, varigheden af ​​hypotension (under 20 % fra basalværdien eller under 65 mmHg). Vi vil registrere signifikante arytmier, iskæmi (ST-depression mere end 1mV i bly II) under reperfusion og NE-bolus. Vi vil rapportere behovet og varigheden af ​​præ-reperfusion og post-reperfusion NE-infusioner.

Vi vil optage det intraoperative CI, SVI, mABP, mPAP, PAOP, SVR, PVR og serum Na, K, ioniseret Ca og Cl på seks gange;

• umiddelbart før hudsnit,
• i begyndelsen af ​​den anhepatiske (portveneafspænding),
• 5 minutter før portal reperfusion,
• 5 min efter portalafspænding,
• 5 min efter hepatisk arteriel declamping og
• på tidspunktet for lukning af huden. Incidensen af ​​AKI defineret som 50 % stigning i S.Cr eller 0,3 mg/dl stigning fra baseline S.Cr i de tidlige 48 postoperative timer. I den postoperative periode vil S.Cr blive målt ved ankomst til ICU, 1., 2., 7., 28. og 3 måneder postoperativ med måling af 24 timers urinproduktion i de første 2 dage.

Vi vil iscenesætte AKI som følger: trin 1, når S.Cr = 1,5-1,9 gange baseline eller > 0,3 mg/dl stigning fra baseline, trin 2, når S.Cr = 2-2,9 gange baseline og trin 3, når S.Cr = 3 gange baseline eller stigning til > 4 mg/dl eller påbegyndelse af nyreudskiftningsterapi.

Vi vil registrere varm iskæmi, kold iskæmi, den totale iskæmi og operationstiderne. Vi vil nævne blodtransfusionerne (før og efter reperfusion), UO i den anhepatiske fase og de samlede intraoperative mængder.

Laboratorievurdering af graftfunktionen vil omfatte pH, serumlaktat, INR, AST, ALT, GGT, albumin og bilirubin på 1., 2. og 7. dag postoperativt. Vi vil rapportere tidlige postoperative kirurgiske komplikationer (7 dage), især vaskulær insufficiens af transplantatet påvist ved ultralyds Doppler-evaluering.

I tilfælde af vedvarende transplantatdysfunktion vil transplantatafstødning og iskæmi-reperfusionsskade blive diagnosticeret og bedømt ved histopatologisk undersøgelse af leverbiopsi udført af konsulterende leverpatolog.