Noradrenalinbolus ved levertransplantasjon

Anestesiteknikk:

Ved innleggelse på pre-anestesirommet vil pasientene få intravenøs pantoprazolnatrium 40 mg, midazolam 0,02 mg/kg og de profylaktiske antibiotika.

På operasjonsstuen bruker vi standard monitorer i form av pulsoksymetri, ikke-invasivt blodtrykk og elektrokardiografi. Induksjon av anestesi vil være fentanyl 2 µg/kg, propofol 1-2 mg/kg og rokuroniumbromid 0,8 -1 mg/kg.

Etter trakeal intubasjon vil vi sette inn et arteriekateter i den radiale arterien til den ikke-dominante hånden etter å ha utført modifisert Allens test. Deretter vil vi sette inn femports lungearteriekateter for kontinuerlig overvåking av hjerteeffekt (utstyret).

Anestesi vil opprettholdes av sevofluran i 40 % oksygen med infusjon av fentanyl 0,5-1 µg/kg/time og rokuroniumbromid 200-400 µg/kg/time. Vi vedtar målrettet væskeerstatningsprotokoll som holder mål-mABP på 65 mmHg ved bruk av noradrenalin i væske-ikke-respondere med lav SVR (Tysk medisinsk forening 2009). Krystalloider vil være Ringers acetat og kolloidet vil være albumin 4 % i Ringer acetatløsning.

Vi vil holde den intraoperative og den to-dagers postoperative glukosen mellom 110 og 180 mg/dl ved intravenøs insulininfusjon eller glukose 10 % eller 25 % bolus etter behov. Vi overvåker UO hver time i den intraoperative perioden og ICU-perioden og administrerer kun frusemid for å forhindre volumoverbelastning.

Kirurgisk teknikk:

Det kirurgiske donorteamet vil fjerne høyre leverlapp (uten å inkludere den midtre levervenen). De vil spyle transplantatet med 3-4 liter kaldt histidin-tryptofan-ketoglutarat (HTK) (Custodial, Bensheim, Tyskland) via antegrad skylling av portvenen for å få helt klar væske uten å skylle via leverarterien. Både mottaker- og donoroperasjoner vil bli synkronisert for å minimere graftkonserveringstiden.

Den høyre levervenen vil bli løsnet, og deretter vil portvenen og innholdet av graftkonserveringsmiddelet vaskes inn i den systemiske sirkulasjonen av portblodet.

NE og post-reperfusjon:

Ved avklemming av portvenen vil vi starte rask 500 ml 4 % albumininfusjon eller pakkede røde blodlegemer (i henhold til anhepatisk hemoglobinnivå 5 minutter før deklemming) gjennom 14 Gauge perifer venekanyle hos alle pasienter.

NE bolusteknikk; Vi vil injisere NE-boluser i C.V.P-porten til lungearteriekateteret med 5 ml saltvannsspyling etter hver. Etter reperfusjon vil vi starte bolus noradrenalin 20 µg hvis gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (mABP) synker med 10 % eller mer av basalavlesningen (umiddelbart før portveneavklemming etter å ha sikret tilbakeholdelse av den kirurgiske manipulasjonen). Ytterligere NE-boluser vil bli gitt som følger;

• Hvis mABP stiger til 65 mmHg (laveste målnivå), vil vi holde NE-boluser.
• Hvis mABP forblir konstant eller begynner å stige, men ikke nådde 65 mmHg, vil vi gi 20 µg etter 10 sekunder fra forrige bolus
• Hvis mABP fortsetter å falle, vil vi legge til 10 µg til forrige dose etter 10 sekunder og kan gjentas.
• Hvis mABP forblir under 65 mmHg i mer enn 1 minutt, vil vi gi den planlagte bolusen NE med tilsetning av 20 µg adrenalinbolus.

Immunsuppresjon:

Alle pasienter vil få intravenøs 0,5 g metylprednisolon ved starten av den varme iskemien. Etter hepatic arterie anastomose og declamping vil vi administrere 500 mg mykofenolatmofetil gjennom nasogastrisk sonde og i.v. 20 mg basiliximab.

På intensivavdelingen vil pasientene få oral takrolimus fra og med dagen etter operasjonen (justert dosemålrettet serumnivå på 5-10 ng/ml) og mykofenolatmofetil 500 mg 4 dager etter.

På intensivavdelingen:

Vi tar i bruk tidlig ICU trakeal ekstubering når pasienten er hemodynamisk stabil og pH > 7,3 med tilstrekkelig bevissthet og muskelkraft (veiledet av nevromuskulær overvåking).

Vi vil holde lungearteriekateteret på plass for hemodynamisk overvåking ved ustabilitet og vil bytte det med sentralt venekateter etter 48 timer postoperativt.

Datainnsamling og overvåking:

1- Preoperative data:

1. Alder, kjønn, vekt, høyde, BSA, MELD-score og Child-Pugh-klassifisering
2. Medisinske komorbiditeter: hypertensjon, hjertesykdommer, diabetes mellitus
3. Årsak til sluttstadiet leversykdom (ESLD), og donorens alder og kjønn
4. Leverprøver: serumalbumin, bilirubin, INR, AST, ALT
5. S.Cr
6. C-reaktivt protein Vi vil samle inn preoperative data 24 timer før operasjonen.

2- Intraoperative og postoperative data: Det primære utfallet vil være forekomsten av PRS. Vi vil registrere den laveste mABP, varigheten av hypotensjon (under 20 % fra basalverdien eller under 65 mmHg). Vi vil registrere betydelige arytmier, iskemi (ST-depresjon mer enn 1mV i bly II) under reperfusjon og NE-bolus. Vi vil rapportere behovet og varigheten av pre-reperfusjon og post-reperfusjon NE infusjoner.

Vi vil registrere den intraoperative CI, SVI, mABP, mPAP, PAOP, SVR, PVR og serum Na, K, ionisert Ca og Cl ved seks ganger;

• rett før hudsnitt,
• ved begynnelsen av den anhepatiske (portveneklemming),
• 5 minutter før portal reperfusjon,
• 5 min etter at portalen er løsnet,
• 5 min etter hepatisk arteriell avklemming og
• på tidspunktet for hudlukking. Forekomsten av AKI definert som 50 % økning i S.Cr eller 0,3 mg/dl økning fra baseline S.Cr i de tidlige 48 postoperative timene. I den postoperative perioden vil S.Cr bli målt ved ankomst til ICU, 1., 2., 7., 28. og tre måneder postoperativ med måling av 24-timers urinproduksjon i de første 2 dagene.

Vi vil iscenesette AKI som følger: trinn 1 når S.Cr = 1,5-1,9 ganger baseline eller > 0,3 mg/dl økning fra baseline, stadium 2 når S.Cr = 2-2.9 ganger baseline og stadium 3 når S.Cr = 3 ganger baseline eller øke til > 4 mg/dl eller initiering av nyreerstatningsterapi.

Vi vil registrere varm iskemi, kald iskemi, total iskemi og operasjonstidene. Vi vil nevne blodoverføringene (før og etter reperfusjon), UO i anhepatisk fase og de totale intraoperative mengdene.

Laboratorievurdering av graftfunksjonen vil inkludere pH, serumlaktat, INR, AST, ALT, GGT, albumin og bilirubin 1., 2. og 7. dag postoperativt. Vi vil rapportere tidlige postoperative kirurgiske komplikasjoner (7 dager), spesielt vaskulær insuffisiens av transplantatet oppdaget ved ultralyd Doppler-evaluering.

Ved vedvarende graftdysfunksjon vil graftavstøtning og iskemi-reperfusjonsskade bli diagnostisert og gradert ved histopatologisk undersøkelse av leverbiopsi utført av konsulterende leverpatolog.