Norepinefriinibolukset maksansiirrossa

Anestesian tekniikka:

Esianestesiahuoneeseen tullessaan potilaat saavat suonensisäisesti pantopratsolinatriumia 40 mg, midatsolaamia 0,02 mg/kg ja profylaktisia antibiootteja.

Leikkaussalissa käytämme tavallisia monitoreja pulssioksimetrian, noninvasiivisen verenpaineen ja elektrokardiografian muodossa. Anestesian induktio on fentanyyli 2 µg/kg, propofoli 1-2 mg/kg ja rokuronumbromidi 0,8-1 mg/kg.

Henkitorven intuboinnin jälkeen asetamme valtimokatetrin ei-dominoivan käden säteittäiseen valtimoon modifioidun Allenin testin suorittamisen jälkeen. Sitten asetamme viisiporttisen keuhkovaltimon katetrin sydämen minuuttitilavuuden jatkuvaa seurantaa varten (laitteisto).

Anestesiaa ylläpidetään sevofluraanilla 40-prosenttisessa hapessa fentanyyli-infuusiolla 0,5-1 µg/kg/h ja rokuronumbromidilla 200-400 µg/kg/h. Otamme käyttöön tavoitteellisen nesteenkorvausprotokollan, joka pitää tavoite-mABP:n 65 mmHg:ssa käytettäessä norepinefriiniä nesteeseen reagoimattomilla, joilla on alhainen SVR (Saksan lääketieteellinen yhdistys 2009). Kristalloidit ovat Ringerin asetaattia ja kolloidi on albumiinia 4 % Ringerin asetaattiliuoksessa.

Pidämme leikkauksensisäisen ja kahden päivän leikkauksen jälkeisen glukoosin välillä 110-180 mg/dl suonensisäisellä insuliiniinfuusiolla tai 10 % tai 25 % glukoosiboluksilla. Seuraamme UO:ta tunnin välein leikkauksensisäisenä ja tehohoitojaksona ja annamme vain frusemidia tilavuuden ylikuormituksen estämiseksi.

Kirurginen tekniikka:

Luovuttajakirurginen ryhmä leikkaa oikean maksan lohkon (ilman keskimmäistä maksalaskimoa). He huuhtelevat siirteen 3-4 litralla kylmää histidiini-tryptofaani-ketoglutaraattia (HTK) (Custodial, Bensheim, Saksa) porttilaskimon antegradisella huuhtelulla saadakseen täysin kirkkaan nesteen ilman huuhtelua maksavaltimon kautta. Sekä vastaanottajan että luovuttajan toiminnot synkronoidaan siirteen säilytysajan minimoimiseksi.

Oikeanpuoleinen maksalaskimo puristetaan, sitten porttilaskimo ja siirteen säilöntäaineen sisältö huuhtoutuvat systeemiseen verenkiertoon portaaliveren avulla.

NE ja jälkireperfuusio:

Porttilaskimon purkamisen yhteydessä aloitamme kaikille potilaille nopean 500 ml:n 4 % albumiini-infuusion tai pakatut punasolut (anhepaattisen hemoglobiinitason mukaan 5 min ennen purkausta) 14 Gauge perifeerisen laskimokanyylin kautta.

NE-bolustekniikka; Ruiskutamme NE-bolukset keuhkovaltimon katetrin C.V.P-porttiin huuhtelemalla jokaisen jälkeen 5 ml suolaliuosta. Reperfuusion jälkeen aloitamme boluksen noradrenaliinin 20 µg, jos keskimääräinen valtimoverenpaine (mABP) laskee 10 % tai enemmän peruslukemasta (välittömästi ennen porttilaskimon irtoamista sen jälkeen, kun on varmistettu kirurgisen manipulaation keskeyttäminen). Lisää NE-boluksia annetaan seuraavasti;

• Jos mABP nousee arvoon 65 mmHg (alin tavoitetaso), pidämme NE-boluksia.
• Jos mABP pysyy vakiona tai alkaa nousta, mutta ei saavuttanut arvoa 65 mmHg, annamme 20 µg 10 sekunnin kuluttua edellisestä boluksesta
• Jos mABP laskee edelleen, lisäämme 10 µg edelliseen annokseen 10 sekunnin kuluttua ja se voidaan toistaa.
• Jos mABP pysyy alle 65 mmHg yli 1 minuutin, annamme aikataulun mukaisen boluksen NE lisäämällä 20 µg adrenaliiniboluksia.

Immunosuppressio:

Kaikki potilaat saavat suonensisäisesti 0,5 g metyyliprednisolonia lämpimän iskemian alussa. Maksavaltimon anastomoosin ja irrotuksen jälkeen annamme 500 mg mykofenolaattimofetiilia nenämahaletkun kautta ja i.v. 20 mg basiliksimabia.

Teho-osastolla potilaat saavat oraalista takrolimuusia leikkauksen jälkeisestä päivästä alkaen (säätämällä annostavoitetta seerumin tasoon 5-10 ng/ml) ja mykofenolaattimofetiilia 500 mg 4 päivää leikkauksen jälkeen.

ICU:ssa:

Otamme käyttöön varhaisen teho-osaston henkitorven ekstuboinnin, kun potilas on hemodynaamisesti vakaa ja pH > 7,3 riittävän tajuissaan ja lihasvoimalla (ohjattu hermo-lihasmonitoroinnin avulla).

Pidämme keuhkovaltimon katetrin paikallaan hemodynaamisen seurantaa varten epävakaisuuden sattuessa ja vaihdamme sen keskuslaskimokatetriin 48 tunnin kuluttua leikkauksesta.

Tiedonkeruu ja seuranta:

1- Preoperatiiviset tiedot:

1. Ikä, sukupuoli, paino, pituus, BSA, MELD-pisteet ja Child-Pugh-luokitus
2. Lääketieteelliset liitännäissairaudet: verenpainetauti, sydänsairaudet, diabetes mellitus
3. Loppuvaiheen maksasairauden (ESLD) syy ja luovuttajan ikä ja sukupuoli
4. Maksakokeet: seerumin albumiini, bilirubiini, INR, AST, ALT
5. S.Cr
6. C-reaktiivinen proteiini Keräämme preoperatiiviset tiedot 24 tuntia ennen leikkausta.

2- Leikkauksen sisäiset ja postoperatiiviset tiedot: Ensisijainen tulos on PRS:n esiintyvyys. Tallennamme alimman mABP:n, hypotension keston (alle 20 % perusarvosta tai alle 65 mmHg). Reperfuusion ja NE-bolusten aikana kirjataan merkittäviä rytmihäiriöitä, iskemiaa (ST-depressio yli 1 mV lyijyssä II). Raportoimme reperfuusiota edeltävien ja reperfuusion jälkeisten NE-infuusioiden tarpeesta ja kestosta.

Tallennamme intraoperatiivisen CI:n, SVI:n, mABP:n, mPAP:n, PAOP:n, SVR:n, PVR:n ja seerumin Na, K, ionisoidun Ca ja Cl:n kuusi kertaa;

• juuri ennen ihon viiltoa,
• anhepaattisen (portaalilaskimon puristus) alussa,
• 5 minuuttia ennen portaalin reperfuusiota,
• 5 minuuttia portaalin irrottamisen jälkeen,
• 5 min maksan valtimoiden purkamisen jälkeen ja
• ihon sulkemisen yhteydessä. AKI:n ilmaantuvuus määritellään S.Cr:n 50 %:n nousuksi tai 0,3 mg/dl:n nousuksi S.Cr:n perustasosta 48 varhaisen leikkauksen jälkeisen tunnin aikana. Leikkauksen jälkeisellä jaksolla S.Cr mitataan saapuessa tehohoitoon, 1., 2., 7., 28. ja kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta mittaamalla 24 tunnin virtsan eritys kahden ensimmäisen päivän aikana.

Laitamme AKI:n seuraavasti: vaihe 1, kun S.Cr = 1,5-1,9 kertaa lähtötaso tai > 0,3 mg/dl lisäys lähtötasosta, vaihe 2, kun S.Cr = 2-2,9 kertaa lähtötaso ja vaihe 3, kun S.Cr = 3 kertaa lähtötaso tai nousee > 4 mg/dl tai aloitetaan munuaiskorvaushoito.

Tallennetaan lämmin iskemia, kylmä iskemia, kokonaisiskemia ja leikkausajat. Mainitsemme verensiirrot (ennen ja jälkeen reperfuusion), anhepaattisen vaiheen UO:n ja leikkauksen kokonaismäärät.

Siirteen toiminnan laboratorioarviointi sisältää pH:n, seerumin laktaatin, INR:n, AST:n, ALT:n, GGT:n, albumiinin ja bilirubiinin 1., 2. ja 7. päivänä leikkauksen jälkeen. Raportoimme varhaiset postoperatiiviset komplikaatiot (7 päivää), erityisesti ultraääni-Doppler-arvioinnissa havaitut siirteen verisuonten vajaatoiminta.

Jos siirteen toimintahäiriö jatkuu, siirteen hylkimisreaktio ja iskemia-reperfuusiovaurio diagnosoidaan ja luokitellaan maksan biopsian histopatologisella tutkimuksella, jonka suorittaa maksapatologi.