Болюсы норадреналина при трансплантации печени

Техника анестезии:

При поступлении в преданестезиологический кабинет пациенты будут получать внутривенно пантопразол натрия 40 мг, мидазолам 0,02 мг/кг и профилактические антибиотики.

В операционной мы применяем стандартные мониторы в виде пульсоксиметрии, неинвазивного артериального давления и электрокардиографии. Для индукции анестезии назначают фентанил 2 мкг/кг, пропофол 1-2 мг/кг и рокурония бромид 0,8-1 мг/кг.

После интубации трахеи мы вставим артериальный катетер в лучевую артерию недоминантной руки после выполнения модифицированного теста Аллена. Затем мы вставим пятипортовый катетер в легочную артерию для непрерывного мониторинга сердечного выброса (оборудование).

Анестезия будет поддерживаться севофлураном в 40% кислороде с инфузией фентанила 0,5-1 мкг/кг/ч и рокурония бромида 200-400 мкг/кг/ч. Мы применяем протокол целенаправленной инфузионной терапии, поддерживающий целевое мАД на уровне 65 мм рт. ст. с использованием норадреналина у лиц, не отвечающих на инфузионную терапию, с низким УВО (Немецкая медицинская ассоциация, 2009 г.). Кристаллоидами будет ацетат Рингера, а коллоидом будет 4% альбумин в растворе ацетата Рингера.

Мы будем поддерживать интраоперационный и двухдневный послеоперационный уровень глюкозы между 110 и 180 мг/дл путем внутривенной инфузии инсулина или 10% или 25% болюсов глюкозы в зависимости от ситуации. Мы ежечасно отслеживаем уровень UO в интраоперационном периоде и в периоде интенсивной терапии и вводим только фуросемид для предотвращения перегрузки объемом.

Хирургическая техника:

Бригада хирургов-доноров иссечет правую долю печени (без включения средней печеночной вены). Они будут промывать трансплантат 3-4 литрами холодного гистидин-триптофан-кетоглутарата (HTK) (Custodial, Bensheim, Germany) посредством антеградного промывания воротной вены, чтобы получить полностью чистую жидкость без промывания через печеночную артерию. Операции реципиента и донора будут синхронизированы, чтобы свести к минимуму время сохранения трансплантата.

Правую печеночную вену разжимают, после чего воротную вену и содержимое трансплантата портальной кровью вымывают в большой круг кровообращения.

НЭ и постреперфузия:

После снятия зажима воротной вены мы начнем быструю инфузию 500 мл 4% альбумина или эритроцитарной массы (в соответствии с уровнем беспеченочного гемоглобина за 5 минут до снятия зажима) через периферическую венозную канюлю 14 калибра у всех пациентов.

техника NE болюсов; Мы будем вводить болюсы NE в порт CVP катетера легочной артерии с промыванием 5 мл физиологического раствора после каждого. После реперфузии мы начнем болюсное введение норадреналина 20 мкг, если среднее артериальное давление (мАД) снизится на 10% или более от исходного значения (непосредственно перед декомпрессией воротной вены после обеспечения прекращения хирургической манипуляции). Дополнительные болюсы НЭ будут вводиться следующим образом;

• Если мАД поднимется до 65 мм рт. ст. (самый низкий целевой уровень), мы будем удерживать болюсы НЭ.
• Если мАД остается постоянным или начинает повышаться, но не достигает 65 мм рт. ст., мы вводим 20 мкг через 10 секунд после предыдущего болюса.
• Если mABP продолжает падать, мы добавим 10 мкг к предыдущей дозе через 10 секунд и можем повторить.
• Если мАД остается ниже 65 мм рт. ст. более 1 минуты, мы вводим запланированный болюс NE с добавлением болюсов 20 мкг адреналина.

Иммуносупрессия:

Все пациенты будут получать внутривенно 0,5 г метилпреднизолона в начале тепловой ишемии. После наложения анастомоза печеночной артерии и снятия зажима мы вводим 500 мг микофенолата мофетила через назогастральный зонд и в/в. Базиликсимаб 20 мг.

В отделении интенсивной терапии пациенты будут получать такролимус перорально, начиная со дня после операции (корректируя дозу, ориентируясь на уровень в сыворотке крови 5-10 нг/мл), и микофенолата мофетил в дозе 500 мг через 4 дня после операции.

В отделении интенсивной терапии:

Мы принимаем раннюю экстубацию трахеи в отделении интенсивной терапии, как только пациент гемодинамически стабилен и pH> 7,3 с адекватным сознанием и мышечной силой (под контролем нервно-мышечного мониторинга).

Мы оставим катетер легочной артерии для гемодинамического мониторинга в случае нестабильности и заменим его центральным венозным катетером через 48 часов после операции.

Сбор данных и мониторинг:

1- Предоперационные данные:

1. Возраст, пол, вес, рост, BSA, оценка MELD и классификация Чайлд-Пью
2. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия, болезни сердца, сахарный диабет.
3. Причина терминальной стадии заболевания печени (ESLD), возраст и пол донора
4. Печеночные пробы: сывороточный альбумин, билирубин, МНО, АСТ, АЛТ
5. S.Cr
6. С-реактивный белок Мы соберем предоперационные данные за 24 часа до операции.

2- Интраоперационные и послеоперационные данные: первичным результатом будет заболеваемость PRS. Будем регистрировать самое низкое мАД, продолжительность гипотензии (ниже 20% от базального значения или ниже 65 мм рт.ст.). Мы будем регистрировать значительные аритмии, ишемию (депрессия ST более 1 мВ в отведении II) во время реперфузии и болюсов NE. Мы сообщим о необходимости и продолжительности предреперфузионных и постреперфузионных инфузий НЭ.

Мы будем регистрировать интраоперационные CI, SVI, mABP, mPAP, PAOP, SVR, PVR и сывороточные Na, K, ионизированный Ca и Cl шесть раз;

• непосредственно перед разрезом кожи,
• в начале внепеченочной (пережатие воротной вены),
• за 5 минут до портальной реперфузии,
• через 5 мин после разжатия портала,
• через 5 мин после пережатия печеночной артерии и
• во время закрытия кожи. Заболеваемость ОПП определяется как увеличение S.Cr на 50% или увеличение на 0,3 мг/дл по сравнению с исходным уровнем S.Cr в первые 48 часов после операции. В послеоперационном периоде S.Cr будут измерять при поступлении в ОИТ, 1, 2, 7, 28 и через три месяца после операции с измерением 24-часового диуреза в первые 2 дня.

Стадии ОПП будем определять следующим образом: 1 стадия при S.Cr = 1,5-1,9 раза выше исходного уровня или > 0,3 мг/дл выше исходного уровня, стадия 2, когда S.Cr = 2-2,9 выше исходного уровня и стадия 3, когда S.Cr в 3 раза превышает исходный уровень или повышается до > 4 мг/дл, или начинается заместительная почечная терапия.

Мы будем регистрировать тепловую ишемию, холодовую ишемию, общую ишемию и время операции. Упомянем переливания крови (до и после реперфузии), УО в внепеченочную фазу и суммарные интраоперационные объемы.

Лабораторная оценка функции трансплантата будет включать рН, лактат сыворотки, МНО, АСТ, АЛТ, ГГТ, альбумин и билирубин на 1-й, 2-й и 7-й дни после операции. Мы будем сообщать о ранних послеоперационных хирургических осложнениях (7 дней), особенно о сосудистой недостаточности трансплантата, обнаруженной с помощью ультразвуковой допплерографии.

В случае стойкой дисфункции трансплантата отторжение трансплантата и ишемически-реперфузионное повреждение будут диагностированы и классифицированы с помощью гистопатологического исследования биоптата печени, проводимого консультантом-патологоанатомом.