変形性膝関節症患者の慢性疼痛管理のための凍結神経溶解療法

背景 疼痛は変形性膝関節症 (OA) の主な症状であり、かなりの年数を身体障害や精神的苦痛とともに過ごし、重大な社会経済的影響をもたらします。 特に膝OAは、他のOAに比べて有病率が高く、若い労働年齢人口にも存在します。 膝 OA の治療は通常、痛みの緩和に焦点を当てていますが、現在の保守的な治療オプションの効果は依然として小さいから中等度であり、ほとんどが副作用を伴います。 多くの場合、患者は代わりに部分的/全膝関節形成術 (TKA) を受けることがあります。 TKA は、末期の変形性膝関節症の効果的な治療法であると考えられていますが、TKA を受けた患者の 20% 以上が、手術後に永続的で変化のない痛みを経験しています。 これらの結果を検討すると、低リスクで低侵襲の治療法に焦点を当てる必要があります。 凍結神経溶解の分野における新たな進歩は、その点で有望です。 凍結神経溶解術により、標的の経皮末梢神経に低温を適用することが可能になり、ウォーラー変性が引き起こされました。 これは、さまざまな慢性的な痛みの状態で痛みを軽減することが示されています. 最近、ラドノビッチら。 (2017) 膝 OA 患者の痛みを軽減するために膝神経を標的にしました。 著者らは、最大 150 日間、膝 OA 患者の有意な疼痛緩和を報告しました。 著者らは、それ以上の介入を必要としない、軽度の重症度を伴う一過性の予想される副作用を報告しました。 これらの結果は、凍結神経溶解療法が安全な処置であり、膝 OA 患者の痛みと症状の両方を軽減する可能性があることを示唆している可能性があります。 膝 OA 患者における凍結神経溶解療法の有効性と安全性を確認するには、適切な検出力を備えた前向きランダム化比較研究がさらに必要です。

デンマークでは、臨床診療における膝および股関節 OA の治療のために、神経筋運動プログラム (GLA:D) が実施されています。 最近の研究では、運動が膝や股関節の OA 患者の痛みを軽減し、機能を改善することが示されています。 これらの報告にもかかわらず、有益な効果は中等度のままであり、長期のフォローアップでこれらの効果を維持することは困難であり、高い痛みレベルを報告している患者の有意な中止率が含まれています. この線では、特に痛みや筋力低下が運動の主要な障壁であると報告されています. 標準化された運動プログラムの前に効果的な疼痛緩和治療として凍結神経溶解療法を適用すると、おそらく大幅な疼痛緩和が得られ、両方の療法の遵守、運動効果、および長期的な利点が改善される可能性があります。

現在のプロジェクトの主な目的は、変形性膝関節症患者の痛みを軽減するという提案された能力における凍結神経溶解の有効性を判断することです。 二次的な目的は、外科的介入を潜在的に遅らせたり回避したりするために、GLA:D プログラムの転帰を改善する能力における凍結神経溶解術の安全性と有効性を評価することです。

GLA:D と組み合わせた凍結神経溶解療法は、変形性膝関節症患者の痛みを軽減するための副作用がほとんどない安全で効果的な治療オプションであり、外科的介入を後回しにする可能性があるという仮説を立てています。

試験デザイン この試験は、変形性膝関節症患者における凍結神経溶解療法とその後の神経筋運動プログラム (GLA:D) の有効性を試験するために設計された無作為対照試験 (RCT) です。 患者は、凍結神経溶解療法介入群（CRYO）または偽群（SHAM）のいずれかにランダムに割り当てられ、ベースライン、凍結神経溶解療法の2週間後、GLA;D後、および6、12、および24か月のフォローアップで評価されます。 テストには、患者報告アウトカム (PRO) と客観的な機能測定の両方が含まれます。

募集とサンプルサイズ X 線撮影で確認された痛みと膝の OA を有する患者は、病院で手術の適格性を評価する前に、一般開業医から GLA:D に紹介されます。 現在のプロジェクトでは、南デンマーク地域の選択された一般開業医と協力して、これらの患者を募集します。 南デンマーク地域によると、毎年平均 270 人の患者が GLA:D プログラムに参加しています。 この見積もりに基づき、現在のプロジェクトに参加するための適格基準を考慮して、募集は最大 1 年間継続されます。

試験参加者の計画数は、対照に対する凍結神経溶解治療の推定優位性に基づいています。 有意水準 0.05 の 2 標本平均検定の標本サイズを推定すると、VAS 疼痛強度スコアの共通標準偏差 (SD) が 30 であると仮定すると、治療意図 (ITT) 集団の場合、74 人がVAS 疼痛スコアで 20 の最小臨床的有意差 (MCSD) を確立するには、少なくとも 80% の検出力を得る必要があります。 MCSD と一般的な標準偏差は、同様の患者グループと介入に関する以前の調査結果に基づいています。 ドロップアウト率が 20% であると予想されるため、各グループに 47 人、合計 94 人がプロジェクトに参加します。

割り当てとブラインド ランダム化は、グループ CRYO またはグループ SHAM のいずれかで 2、4、および 6 のランダム ブロック サイズを使用して、1:1 の割り当て比率でコンピューター生成ブロック ランダム化として実行されます。 無作為化の制限は、割り当ての隠蔽を確実にするために開示されず、シーケンスは外部の共同研究者によって実行されます。

プラセボ効果を説明し、バイアスのリスクを軽減するために、患者、セラピスト、およびデータ管理者は割り当てを知らされません。 盲検は、冷凍神経溶解治療と同じ手順を含むが凍結温度のない偽試験を使用して保証されます。 したがって、両方のグループの手順の結果として目に見えるマークは似ています。

介入 診断用神経ブロック。 VAS 疼痛スコアが 50% 以上減少したと報告しているすべての患者は、膝神経の診断用神経ブロックの少なくとも 15 分後にスコアを記録します。

凍結神経溶解。 現在のプロジェクトには、OA 関連の痛みの治療における、凍結神経融解症の新規の適用と試験が含まれます。 この方法の理論的根拠は、低温条件が神経機能を変化させる可能性があることを示す以前の報告に基づいています。 この技術は、ウォーラー変性としても知られる神経の可逆的破壊を可能にし、神経シグナル伝達を妨げ、多くの病状における痛みや運動機能障害を潜在的に緩和します。 プローブは、神経の位置を正確に決定し、隣接する神経血管構造と解剖学的構造の変化を説明するために、超音波視覚化によって誘導される標的前大腿皮神経および伏在神経の膝蓋下枝に経皮的に挿入されます。 標的位置は、治療前に患者の皮膚に直接描かれ、それに沿って局所麻酔薬が治療前に皮下注射されます。 各標的部位での凍結神経溶解には、3 分間の持続時間で 2 ～ 4 回の凍結サイクルと、20 ～ 40 秒の解凍サイクルが必要です。 温度プローブは、制御された冷却効果を確保し、神経損傷を制御するために、標的神経および凍結神経溶解プローブに隣接して挿入されます。 偽の介入には、同様の手順が含まれますが、偽のプローブを使用します。

嬉しい。 SHAMとCRYOはともに、デンマークの変形性関節症患者向けの標準的な教育および運動プログラムであるGLA:Dプログラムに参加します。 このプログラムは、筋骨格障害のトレーニングを専門とする経験豊富な理学療法士の監督の下、グループで行われ、期間は 8 週間です。

統計的方法 治療グループは、ベースラインの人口統計学的および予後測定に基づいて比較可能性について調べられます。 治療意図（ITT）分析は、割り当てられたすべての患者に使用され、混合効果モデルは、ベースラインから治療後およびフォローアップまでの凍結神経溶解治療の効果を決定するために、継続的な結果測定に使用されます[グループ間因子: CRYO 対 SHAM、グループ内係数: 時間]。 モデルは、外れ値を考慮するために堅牢な推定方法を使用します。 最後に、データが欠落している場合は、多重代入アプローチが使用されます。 すべての P 値 < 0.05 は、統計的に有意と見なされます。

倫理と重要性 プロジェクトはヘルシンキ宣言に従って実施され、ClinicalTrials.gov に登録されます。 このプロジェクトは、デンマーク南部の健康研究倫理に関する地域委員会 (S-20180089) によって承認されています。

Cryoneurolysis は、OA 患者の痛みを治療するための効果的で安全かつ低侵襲の選択肢を提供する可能性があります。 潜在的な利点には、大幅な痛みの軽減の結果としての機能能力と生活の質の向上、および運動の利点の改善が含まれ、最終的には外科的介入が延期または不要になります。 最後に、重要な視点は、リハビリテーションを改善するための、手術に関連する痛みの管理など、他の分野での凍結神経融解症の適用です。