Kryoneurolyse zur Behandlung chronischer Schmerzen bei Patienten mit Kniearthrose

HINTERGRUND Schmerz ist das Hauptsymptom bei Knie-Osteoarthritis (OA) und führt zu einer beträchtlichen Anzahl von Jahren, die mit Behinderungen, emotionalem Stress und erheblichen sozioökonomischen Folgen verbracht werden. Knie-OA hat insbesondere im Vergleich zu anderen Arten von OA eine hohe Prävalenzrate und ist auch in der jüngeren Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter vorhanden. Die Behandlung von Knie-OA konzentriert sich typischerweise auf die Schmerzlinderung, jedoch bleiben die Auswirkungen der derzeitigen konservativen Behandlungsoptionen gering bis mäßig und die meisten sind mit Nebenwirkungen verbunden. In vielen Fällen können Patienten alternativ einer partiellen/totalen Kniearthroplastik (TKA) unterzogen werden. Die TKA wird als wirksame Behandlung für Kniearthrose im Endstadium angesehen, jedoch leiden mehr als 20 % der Patienten, die eine TKA erhalten, nach der Operation an anhaltenden und unveränderten Schmerzen. Bei der Überprüfung dieser Ergebnisse sollte der Fokus auf risikoarmen, minimal-invasiven Therapien liegen. Neuartige Fortschritte auf dem Gebiet der Kryolyse sind in dieser Hinsicht vielversprechend. Die Kryoneurolyse hat es ermöglicht, niedrige Temperaturen auf einen perkutanen perkutanen peripheren Zielnerv anzuwenden, was eine Wallersche Degeneration verursacht. Es hat sich gezeigt, dass dies bei einer Vielzahl von chronischen Schmerzzuständen eine Schmerzlinderung bewirkt. Kürzlich haben Radnovich et al. (2017) zielten auf die Genikularnerven ab, um Schmerzen bei Patienten mit Kniegelenksarthrose zu reduzieren. Die Autoren berichteten von einer signifikanten Schmerzlinderung bei Patienten mit Knie-OA für bis zu 150 Tage. Die Autoren berichteten über erwartete Nebenwirkungen, die vorübergehend waren, mit leichter Schwere und keinen weiteren Eingriff erforderten. Diese Ergebnisse könnten darauf hindeuten, dass die Kryolyse-Behandlung ein sicheres Verfahren ist, das sowohl Schmerzen als auch Symptome bei Patienten mit Knie-OA reduzieren kann. Weitere prospektive randomisierte kontrollierte Studien mit ausreichender Aussagekraft sind erforderlich, um die Wirksamkeit und Sicherheit der Kryolysebehandlung bei Patienten mit Knie-OA zu bestätigen.

In Dänemark wurde ein neuromuskuläres Trainingsprogramm (GLA:D) zur Behandlung von Knie- und Hüft-OA in der klinischen Praxis eingeführt. Jüngste Studien zeigen, dass Bewegung Schmerzen lindert und die Funktion bei Menschen mit Knie- oder Hüft-OA verbessert. Trotz dieser Berichte bleiben die vorteilhaften Wirkungen mäßig, wobei es schwierig ist, diese Wirkungen bei der Langzeitnachsorge aufrechtzuerhalten, und beinhalten eine signifikante Abbruchrate bei Patienten, die über starke Schmerzen berichten. In diesem Bereich wurden unter anderem Schmerzen und Muskelschwäche als Haupthindernisse für körperliche Betätigung berichtet. Die Anwendung der Kryolysebehandlung als wirksame schmerzlindernde Behandlung vor einem standardisierten Trainingsprogramm könnte möglicherweise eine signifikante Schmerzlinderung bewirken, was zu einer verbesserten Therapietreue, Trainingseffektivität und langfristigen Vorteilen beider Therapien führt.

Das Hauptziel des aktuellen Projekts ist es, die Wirksamkeit der Kryolyse in ihrer vorgeschlagenen Fähigkeit zur Schmerzlinderung bei Patienten mit Knie-Osteoarthritis zu bestimmen. Das sekundäre Ziel ist die Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit der Kroneurolyse hinsichtlich ihrer Fähigkeit, die Ergebnisse im GLA:D-Programm zu verbessern, um chirurgische Eingriffe möglicherweise zu verzögern oder zu vermeiden.

Wir gehen davon aus, dass die Kroneurolyse in Kombination mit GLA:D eine sichere und wirksame therapeutische Option mit wenigen Nebenwirkungen sein wird, um Schmerzen bei Patienten mit Kniearthrose zu reduzieren und einen chirurgischen Eingriff nach dem Knochen zu verzögern.

STUDIENDESIGN Diese Studie ist eine randomisierte, kontrollierte Studie (RCT), die entwickelt wurde, um die Wirksamkeit einer Kryolysebehandlung bei Patienten mit Knie-Osteoarthritis, gefolgt von einem neuromuskulären Trainingsprogramm (GLA:D), zu testen. Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip entweder einer Kryoneurolyse-Interventionsgruppe (CRYO) oder einer Scheingruppe (SHAM) zugeteilt und zu Studienbeginn, 2 Wochen nach der Kryolyse, nach GLA;D und bei der Nachsorge nach 6, 12 und 24 Monaten beurteilt. Die Tests umfassen sowohl vom Patienten berichtete Ergebnisse (PRO) als auch objektive Funktionsmessungen.

REKRUTIERUNG UND PROBENUMFANG Patienten mit Schmerzen und Kniegelenksarthrose, die durch Röntgenaufnahmen bestätigt wurden, werden von ihrem Hausarzt an GLA:D überwiesen, bevor die Eignung für eine Operation im Krankenhaus beurteilt wird. Das aktuelle Projekt wird diese Patienten in Zusammenarbeit mit ausgewählten Hausärzten in der Region Süddänemark rekrutieren. Nach Angaben der Region Süddänemark nehmen jedes Jahr durchschnittlich 270 Patienten am GLA:D-Programm teil. Basierend auf dieser Schätzung und unter Berücksichtigung der Eignungskriterien zur Teilnahme am aktuellen Projekt wird die Rekrutierung bis zu einem Jahr fortgesetzt.

Die geplante Zahl der Studienteilnehmer basiert auf der angenommenen Überlegenheit der Kryolysebehandlung gegenüber der Kontrolle. Die Schätzung der Stichprobengröße für einen Mittelwerttest mit zwei Stichproben mit einem Signifikanzniveau von 0,05 unter der Annahme einer gemeinsamen Standardabweichung (SD) von 30 in den VAS-Schmerzintensitätswerten zeigt, dass die Intention-to-treat (ITT)-Population 74 Personen umfasst ist erforderlich, um eine Trennschärfe von mindestens 80 % zu erreichen, um eine minimale klinisch signifikante Differenz (MCSD) von 20 in den VAS-Schmerzscores festzustellen. Der MCSD und die gemeinsame Standardabweichung basieren auf früheren Befunden mit einer ähnlichen Patientengruppe und Intervention. Bei einer erwarteten Drop-out-Rate von 20 % werden insgesamt 94 Personen in das Projekt aufgenommen, 47 in jeder Gruppe.

ZUORDNUNG UND BLINDUNG Die Randomisierung wird als computergenerierte Block-Randomisierung mit einem Zuteilungsverhältnis von 1:1 unter Verwendung zufälliger Blockgrößen von 2, 4 und 6 entweder in der Gruppe CRYO oder in der Gruppe SHAM durchgeführt. Die Randomisierungsbeschränkungen werden nicht offengelegt, um die Verschleierung der Zuordnung zu gewährleisten, und die Sequenz wird von einem externen Co-Ermittler durchgeführt.

Um den Placebo-Effekt zu berücksichtigen und das Bias-Risiko zu reduzieren, werden die Patienten, Therapeuten und Datenmanager gegenüber der Zuteilung verblindet. Die Verblindung wird durch einen Scheinversuch sichergestellt, der die gleichen Verfahren wie die Kroneurolyse-Behandlung umfasst, jedoch ohne Gefriertemperaturen. Somit werden sichtbare Markierungen als Ergebnis der Verfahren in beiden Gruppen ähnlich sein.

INTERVENTIONEN Diagnostische Nervenblockade. Alle Patienten, die mindestens 15 min nach einer diagnostischen Nervenblockade der Genikularnerven einen Rückgang der VAS-Schmerzwerte um ≥ 50 % berichteten.

Kryoneurolyse. Das aktuelle Projekt umfasst die neuartige Anwendung und den Test der Kryolyse bei der Behandlung von OA-bedingten Schmerzen. Der Grundgedanke hinter dieser Methode basiert auf früheren Berichten, die zeigen, dass Niedrigtemperaturbedingungen die Nervenfunktion verändern können. Diese Technologie ermöglicht eine reversible Zerstörung von Nerven, auch bekannt als Wallersche Degeneration, die die Nervensignalisierung verhindert und möglicherweise Schmerzen und motorische Funktionsstörungen bei einer Reihe von Erkrankungen lindert. Eine Sonde wird perkutan am anterioren N. cutaneus femoris und am infrapatellaren Ast des N. saphenus, geführt durch Ultraschallvisualisierung, eingeführt, um die Lage des Nervs genau zu bestimmen und benachbarte neurovaskuläre Strukturen und Variationen in anatomischen Strukturen zu berücksichtigen. Die Zielorte werden vor der Behandlung direkt auf die Haut des Patienten gezogen, entlang derer vor der Behandlung eine Dosis Lokalanästhetikum subkutan injiziert wird. Kryoneurolyse an jeder Zielstelle erfordert 2–4 Gefrierzyklen mit einer Dauer von 3 Minuten und Auftauzyklen zwischen 20–40 Sekunden. Neben dem Zielnerv und der Kryolyse-Sonde wird eine Temperatursonde eingeführt, um einen kontrollierten Kühleffekt zu gewährleisten und Nervenschäden zu kontrollieren. Die Scheinintervention umfasst ein ähnliches Verfahren, jedoch unter Verwendung einer Scheinsonde.

FROH. SHAM und CRYO werden beide am GLA:D-Programm teilnehmen, das ein standardmäßiges Schulungs- und Übungsprogramm für Patienten mit Osteoarthritis in Dänemark ist. Das Programm wird in Gruppen und unter der Aufsicht eines erfahrenen Physiotherapeuten durchgeführt, der auf das Training von Muskel-Skelett-Erkrankungen spezialisiert ist, und hat eine Dauer von 8 Wochen.

STATISTISCHE METHODEN Die Behandlungsgruppen werden auf der Grundlage von demografischen und prognostischen Ausgangsmessungen auf Vergleichbarkeit untersucht. Eine Intention-To-Treat (ITT)-Analyse wird für alle zugewiesenen Patienten verwendet, und ein Modell mit gemischten Effekten wird für die kontinuierlichen Ergebnismessungen verwendet, um die Auswirkungen der Kryolysebehandlung von der Grundlinie bis zur Nachbehandlung und Nachsorge zu bestimmen [Zwischengruppenfaktor : CRYO vs. SHAM, innerhalb der Gruppen Faktor: Zeit]. Das Modell wird robuste Schätzmethoden verwenden, um Ausreißer zu berücksichtigen. Schließlich wird bei fehlenden Daten ein multipler Imputationsansatz verwendet. Alle P-Werte < 0,05 werden als statistisch signifikant angesehen.

ETHIK UND BEDEUTUNG Das Projekt wird gemäß der Deklaration von Helsinki durchgeführt und bei ClinicalTrials.gov registriert. Das Projekt wurde vom Regional Committee on Health Research Ethics for Southern Denmark (S-20180089) genehmigt.

Die Kryoneurolyse könnte möglicherweise eine wirksame, sichere und minimal-invasive Option zur Behandlung von Schmerzen bei OA-Patienten darstellen. Zu den potenziellen Vorteilen gehören eine erhöhte Funktionsfähigkeit und Lebensqualität als Ergebnis einer deutlichen Schmerzlinderung und ein verbesserter Nutzen körperlicher Bewegung, wodurch letztendlich ein chirurgischer Eingriff verschoben oder unnötig gemacht wird. Schließlich ist eine wichtige Perspektive die Anwendung der Kryoneurolyse in anderen Bereichen – wie z. B. der Behandlung von Schmerzen im Zusammenhang mit Operationen, um die Rehabilitation zu verbessern.