무릎 골관절염 환자의 만성 통증 관리를 위한 냉동신경분해요법

배경 통증은 무릎 골관절염(OA)의 주요 증상이며 상당한 수년 동안 장애, 정서적 고통을 안고 살게 하고 상당한 사회경제적 결과를 초래합니다. 특히 무릎 골관절염은 다른 유형의 골관절염에 비해 유병률이 높으며 젊은 노동 인구에서도 나타납니다. 무릎 OA의 치료는 일반적으로 통증 완화에 중점을 두지만 현재 보존적 치료 옵션의 효과는 작거나 중간 정도이며 대부분은 부작용과 관련이 있습니다. 많은 경우에 환자는 대안적으로 부분/전 슬관절 치환술(TKA)을 받을 수 있습니다. TKA는 말기 무릎 골관절염에 효과적인 치료법으로 간주되지만 TKA를 받는 환자의 20% 이상이 수술 후 지속적이고 변하지 않는 통증을 경험합니다. 이러한 결과를 검토하여 저위험, 최소 침습 요법에 초점을 맞춰야 합니다. cryoneurolysis 분야의 새로운 발전은 그 점에서 유망합니다. Cryoneurolysis는 Wallerian 변성을 일으키는 대상 경피 말초 신경에 저온을 적용하는 것을 가능하게 했습니다. 이것은 다양한 만성 통증 상태에서 통증 완화를 제공하는 것으로 나타났습니다. 최근 Radnovich et al. (2017) 무릎 OA 환자의 통증을 줄이기 위해 무릎 신경을 표적으로 삼았습니다. 저자는 최대 150일 동안 무릎 OA 환자의 상당한 통증 완화를 보고했습니다. 저자는 추가 개입이 필요하지 않은 경미한 정도의 일시적인 예상 부작용을 보고했습니다. 이러한 결과는 cryoneurolysis 치료가 무릎 OA 환자의 통증과 증상을 모두 줄일 수 있는 안전한 절차임을 시사할 수 있습니다. 무릎 골관절염 환자에서 냉동신경분해요법의 효능과 안전성을 확인하기 위해서는 적절한 검정력을 갖춘 추가 전향적 무작위 대조 연구가 필요합니다.

덴마크에서는 임상에서 무릎 및 고관절 OA 치료를 위해 신경근 운동 프로그램(GLA:D)이 시행되었습니다. 최근 연구에 따르면 운동은 무릎 또는 고관절 OA 환자의 통증을 줄이고 기능을 향상시킵니다. 이러한 보고에도 불구하고 유익한 효과는 중간 수준으로 유지되며 장기간 추적 관찰 시 이러한 효과를 유지하는 데 어려움이 있으며 높은 통증 수준을 보고하는 환자의 상당한 중단 비율을 포함합니다. 이 분야에서 무엇보다도 통증과 근육 약화가 신체 운동의 주요 장애물로 보고되었습니다. 표준화된 운동 프로그램 이전에 효과적인 통증 감소 치료로서 냉동신경분해 치료를 적용하면 아마도 상당한 통증 완화를 제공하여 두 치료의 순응도, 운동 효과 및 장기적인 이점을 개선할 수 있습니다.

현재 프로젝트의 1차 목표는 무릎 골관절염 환자의 통증을 감소시키기 위해 제안된 능력에서 냉동신경분해의 효과를 결정하는 것입니다. 2차 목표는 외과적 개입을 잠재적으로 지연시키거나 회피하기 위해 GLA:D 프로그램의 결과를 개선하는 능력에서 냉동신경분해요법의 안전성과 효과를 평가하는 것입니다.

우리는 GLA:D와 함께 냉동신경분해술이 무릎 골관절염 환자의 통증을 줄이기 위해 부작용이 거의 없는 안전하고 효과적인 치료 옵션이 될 것이며 폰 수술 개입을 게시할 수 있다는 가설을 세웁니다.

시험 설계 이 연구는 신경근 운동 프로그램(GLA:D)이 뒤따르는 무릎 골관절염 환자를 대상으로 한 동결신경분해 요법의 효능을 시험하기 위해 고안된 무작위 통제 시험(RCT)입니다. 환자는 냉동신경치료 중재 그룹(CRYO) 또는 가짜 그룹(SHAM)에 무작위로 배정되며, 기준선, 냉동신경치료 2주 후, GLA;D 후, 6, 12, 24개월 추적조사에서 평가됩니다. 테스트에는 환자가 보고한 결과(PRO)와 객관적인 기능 측정이 모두 포함됩니다.

모집 및 샘플 크기 방사선 촬영으로 확인된 통증 및 무릎 OA가 있는 환자는 병원에서 수술 적격성을 평가하기 전에 일반의가 GLA:D에 의뢰합니다. 현재 프로젝트는 남부 덴마크 지역에서 선별된 일반의와 협력하여 이러한 환자를 모집할 것입니다. 남부 덴마크 지역에 따르면 매년 평균 270명의 환자가 GLA:D 프로그램에 참여합니다. 이 추정치를 바탕으로 현재 프로젝트에 참여하기 위한 자격 기준을 고려하여 최대 1년 동안 모집을 계속합니다.

계획된 실험 참여자 수는 대조군에 대한 냉동신경분해요법의 우월성을 기반으로 합니다. VAS 통증 강도 점수에서 공통 표준 편차(SD)를 30으로 가정하고 유의 수준이 0.05인 2-표본 수단 검정의 표본 크기를 추정하면 치료 의도(ITT) 모집단의 경우 74명이 VAS 통증 점수에서 최소 임상 유의차(MCSD) 20을 설정하려면 최소 80%의 검정력을 얻어야 합니다. MCSD 및 공통 표준 편차는 유사한 환자 그룹 및 중재에 대한 이전 결과를 기반으로 합니다. 20%의 예상 탈락률로 각 그룹에 47명씩 총 94명의 개인이 프로젝트에 포함됩니다.

할당 및 눈가림 무작위화는 그룹 CRYO 또는 그룹 SHAM에서 무작위 블록 크기 2, 4 및 6을 사용하여 1:1 할당 비율로 컴퓨터 생성 블록 무작위화로 수행됩니다. 할당 은폐를 보장하기 위해 무작위화 제한은 공개되지 않으며 시퀀스는 외부 공동 조사자가 수행합니다.

위약 효과를 설명하고 편견의 위험을 줄이기 위해 환자, 치료사 및 데이터 관리자는 할당에 대해 눈이 멀게 됩니다. 눈가림은 냉동 신경 용해 치료와 동일한 절차를 포함하지만 결빙 온도가 없는 가짜 시험을 사용하여 보장됩니다. 따라서 두 그룹의 절차 결과로 보이는 표시는 비슷합니다.

개입 진단 신경 차단. 무릎 신경의 진단 신경 차단 후 최소 15분 동안 VAS 통증 점수가 50% 이상 감소했다고 보고한 모든 환자.

냉동 신경 용해. 현재 프로젝트는 OA 관련 통증 치료에 냉동 신경 용해의 새로운 적용 및 테스트를 포함합니다. 이 방법의 근거는 낮은 온도 조건이 신경 기능을 변경할 수 있다는 이전 보고서를 기반으로 합니다. 이 기술은 Wallerian 변성으로도 알려진 신경의 가역적 파괴를 허용하여 신경 신호를 방지하고 잠재적으로 여러 의학적 상태에서 통증과 운동 기능 장애를 완화합니다. 프로브는 신경의 위치를 ​​정확하게 결정하고 해부학적 구조의 인접 신경혈관 구조 및 변형을 설명하기 위해 초음파 시각화에 의해 안내되는 대상 전방 대퇴부 피부 신경 및 복재 신경의 슬개하 분지에 경피적으로 삽입됩니다. 대상 위치는 치료 전에 국소 마취제 용량을 피하 주사하는 치료 전에 환자의 피부에 직접 그려집니다. 각 표적 부위의 냉동신경분해는 3분 동안 지속되는 2-4회의 동결 주기와 20-40초 사이의 해동 주기가 필요합니다. 제어된 냉각 효과를 보장하고 신경 손상을 제어하기 위해 온도 탐침을 대상 신경 및 저온 신경 분해 탐침에 인접하게 삽입합니다. 가짜 개입에는 유사한 절차가 포함되지만 가짜 프로브를 사용합니다.

기쁜. SHAM과 CRYO는 모두 덴마크의 골관절염 환자를 위한 표준 교육 및 운동 프로그램인 GLA:D 프로그램에 참여하게 됩니다. 이 프로그램은 근골격계 질환 훈련을 전문으로 하는 숙련된 물리치료사의 감독 하에 그룹으로 진행되며 기간은 8주입니다.

통계학적 방법 기준선 인구통계학적 및 예후적 척도에 기초하여 비교가능성에 대해 치료군을 조사할 것이다. ITT(Intention-To-Treat) 분석은 모든 할당된 환자에 대해 사용되며 혼합 효과 모델은 기준선에서 치료 후 및 후속 조치까지의 냉동 신경 용해 치료의 효과를 결정하기 위해 연속 결과 측정에 사용됩니다. : CRYO 대 SHAM, 그룹 내 요인: 시간]. 모델은 이상값을 설명하기 위해 강력한 추정 방법을 사용합니다. 마지막으로 데이터가 누락된 경우 다중 대치 방식이 사용됩니다. 모든 P-값 < 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.

윤리 및 의의 프로젝트는 헬싱키 선언에 따라 수행되며 ClinicalTrials.gov에 등록됩니다. 이 프로젝트는 남부 덴마크 보건 연구 윤리 지역 위원회(S-20180089)의 승인을 받았습니다.

Cryoneurolysis는 잠재적으로 OA 환자의 통증을 치료하기 위한 효과적이고 안전하며 최소 침습적 옵션을 제공할 수 있습니다. 잠재적인 이점에는 상당한 통증 완화의 결과로 기능적 능력과 삶의 질이 증가하고 신체 운동의 이점이 개선되어 궁극적으로 외과 개입을 연기하거나 불필요하게 만드는 것이 포함됩니다. 마지막으로, 중요한 관점은 재활을 개선하기 위해 수술과 관련된 통증 관리와 같은 다른 영역에서 냉동신경분해법을 적용하는 것입니다.