Krioneurolízis a krónikus fájdalom kezelésére térd osteoarthritisben szenvedő betegeknél

HÁTTÉR A fájdalom a térdízületi osteoarthritis (OA) fő tünete, és jelentős számú fogyatékossággal, érzelmi szorongással töltött éveket eredményez, és jelentős társadalmi-gazdasági következményekkel jár. Különösen a térd OA előfordulási aránya magas az OA más típusaihoz képest, és a fiatalabb munkaképes korú populációban is jelen van. A térd OA kezelése jellemzően a fájdalomcsillapításra összpontosít, azonban a jelenlegi konzervatív kezelési lehetőségek hatása kicsi vagy mérsékelt marad, és a legtöbb mellékhatásokkal jár. Sok esetben a betegeket részleges/teljes térdízületi műtétnek (TKA) is alávethetik. A TKA-t a végstádiumú térdízületi osteoarthritis hatékony kezelésének tekintik, azonban a TKA-t kapó betegek több mint 20%-a tartós és változatlan fájdalmat tapasztal a műtét után. Ezen eredmények áttekintése során az alacsony kockázatú, minimálisan invazív terápiákra kell összpontosítani. A krioneurolízis terén elért új fejlemények e tekintetben ígéretesek. A krioneurolízis lehetővé tette a perkután perifériás idegek alacsony hőmérsékletének alkalmazását, ami Waller-féle degenerációt okoz. Kimutatták, hogy ez fájdalomcsillapítást biztosít számos krónikus fájdalom esetén. Nemrég Radnovich et al. (2017) a genicularis idegeket célozta meg a fájdalom csökkentésére térd OA-ban szenvedő betegeknél. A szerzők jelentős fájdalomcsillapításról számoltak be térd OA-ban szenvedő betegeknél akár 150 napig. A szerzők várható mellékhatásokról számoltak be, amelyek átmenetiek, enyhe súlyosságúak, és nem igényelnek további beavatkozást. Ezek az eredmények azt sugallhatják, hogy a krioneurolízis kezelés biztonságos eljárás, amely csökkentheti a fájdalmat és a tüneteket térd OA-ban szenvedő betegeknél. További prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatokra van szükség megfelelő erővel, hogy megerősítsék a cryoneurolysis kezelés hatékonyságát és biztonságosságát térd OA-ban szenvedő betegeknél.

Dániában egy neuromuszkuláris edzésprogramot (GLA:D) vezettek be a térd- és csípőízületi OA klinikai gyakorlatban történő kezelésére. A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy az edzés csökkenti a fájdalmat és javítja a térd- vagy csípőízületi OA-ban szenvedő betegek funkcióját. E jelentések ellenére a jótékony hatások továbbra is mérsékeltek, és nehéz fenntartani ezeket a hatásokat a hosszú távú követés során, és jelentős mértékben abbahagyják a kezelést azoknál a betegeknél, akik magas fájdalomszintről számoltak be. Ebben a sorban többek között a fájdalomról és az izomgyengeségről számoltak be, hogy a fizikai gyakorlatok fő akadályait. A cryoneurolysis kezelés hatékony fájdalomcsillapító kezelésként a standardizált edzésprogram előtt talán jelentős fájdalomcsillapítást eredményezhet, ami mindkét terápia jobb adherenciáját, gyakorlati hatékonyságát és hosszú távú előnyeit eredményezheti.

A jelenlegi projekt elsődleges célja a krioneurolízis hatékonyságának meghatározása a térdízületi osteoarthritisben szenvedő betegek fájdalmának csökkentésére javasolt képességében. A másodlagos cél a krioneurolízis biztonságosságának és hatékonyságának értékelése a GLA:D programban elért eredmények javításában, amivel potenciálisan késleltetheti vagy elkerülheti a sebészeti beavatkozást.

Feltételezzük, hogy a krioneurolízis a GLA:D-vel kombinálva biztonságos és hatékony terápiás lehetőség lesz, kevés mellékhatással a térd osteoarthritisben szenvedő betegek fájdalmának csökkentésére, és műtéti beavatkozást követhet.

PRÓBATERVEZÉS Ez a tanulmány egy randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT), amelynek célja a krioneurolízis kezelés hatékonyságának tesztelése térdízületi osteoarthritisben szenvedő betegeknél, majd ezt követően neuromuszkuláris edzésprogram (GLA:D). A betegeket véletlenszerűen beosztják egy krioneurolízis intervenciós csoportba (CRYO) vagy egy ál-csoportba (SHAM), és a kiinduláskor, 2 héttel a krioneurolízis után, a GLA;D után, valamint a 6., 12. és 24. hónapos követéskor értékelik őket. A tesztek magukban foglalják a betegek által bejelentett eredményeket (PRO) és az objektív funkcionális méréseket.

FELVÉTEL ÉS MINTAMÉRET A röntgenvizsgálattal igazolt fájdalomban és térd OA-ban szenvedő betegeket háziorvosuk GLA:D-re utalja a műtéti alkalmasság kórházi értékelése előtt. A jelenlegi projekt a dél-dániai régió kiválasztott általános orvosaival együttműködve toborozza ezeket a betegeket. A Dél-Dániai Régió szerint évente átlagosan 270 beteg vesz részt a GLA:D programban. E becslés alapján és figyelembe véve a jelenlegi projektben való részvételre vonatkozó alkalmassági feltételeket, a toborzás legfeljebb 1 évig folytatódik.

A kísérletben részt vevők tervezett száma a krioneurolízis kezelésnek a kontrollhoz képest feltételezett felsőbbrendűségén alapul. A kétmintás átlagteszt mintanagyságának becslése 0,05-ös szignifikanciaszinttel, 30-as közös standard deviációt (SD) feltételezve a VAS fájdalomintenzitási pontszámaiban azt jelzi, hogy a kezelési szándék (ITT) populációban 74 személy legalább 80%-os teljesítmény eléréséhez szükséges 20 minimális klinikailag szignifikáns különbség (MCSD) megállapításához a VAS fájdalompontszámokban. Az MCSD és a közös szórás hasonló betegcsoporttal és beavatkozással kapcsolatos korábbi eredményeken alapul. A várhatóan 20%-os lemorzsolódás mellett összesen 94 fő vesz részt a projektben, csoportonként 47 fő.

KIBOCSÁTÁS ÉS VAKÍTÁS A véletlenszerűsítés számítógép által generált blokk véletlenszerűsítésként történik 1:1 kiosztási aránnyal, 2, 4 és 6 véletlenszerű blokkméretek használatával, akár a CRYO, akár a SHAM csoportban. A véletlenszerű besorolási korlátozásokat nem hozzuk nyilvánosságra az allokáció eltitkolásának biztosítása érdekében, és a szekvenciát egy külső társkutató hajtja végre.

A placebo-hatás figyelembevétele és az elfogultság kockázatának csökkentése érdekében a betegeket, a terapeutákat és az adatkezelőket elvakítják az elosztástól. A vakság biztosítható egy színlelt kísérlettel, amely ugyanazokat az eljárásokat tartalmazza, mint a krioneurolízises kezelés, de fagypont nélkül. Így az eljárások eredményeként látható nyomok mindkét csoportban hasonlóak lesznek.

BEAVATKOZÁSOK Diagnosztikai idegblokk. Minden olyan beteg, aki legalább 15 perccel a genicularis idegek diagnosztikai idegblokkja után 50%-os VAS-fájdalom-pontszám-csökkenésről számolt be.

Krioneurolízis. A jelenlegi projekt a krioneurolízis újszerű alkalmazását és tesztelését foglalja magában az OA-val kapcsolatos fájdalom kezelésében. A módszer mögött meghúzódó indoklás olyan korábbi jelentéseken alapul, amelyek azt mutatják, hogy az alacsony hőmérsékleti viszonyok megváltoztathatják az idegek működését. Ez a technológia lehetővé teszi az idegek reverzibilis elpusztítását, más néven Walleri degenerációt, amely megakadályozza az idegi jelátvitelt, és potenciálisan enyhíti a fájdalmat és a motoros diszfunkciót számos egészségügyi állapot esetén. Egy szondát perkután helyeznek be a célpont elülső femorális bőridegébe és a saphena ideg infrapatellaris ágába ultrahangos vizualizáció vezérelve, hogy pontosan meghatározzák az ideg helyét, és figyelembe vegyék a szomszédos neurovaszkuláris struktúrákat és az anatómiai struktúrák eltéréseit. A célpontokat közvetlenül a páciens bőrére rajzolják a kezelés előtt, amely mentén a kezelés előtt szubkután injekciózzák a helyi érzéstelenítőt. A krioneurolízis minden célhelyen 2-4 fagyasztási ciklust igényel, 3 perces időtartammal, és 20-40 másodperc közötti felengedési ciklust. Hőmérséklet-szondát helyeznek be a célideg és a krioneurolízis-szonda mellé, hogy biztosítsák a szabályozott hűtőhatást és az idegkárosodást. A színlelt beavatkozás hasonló eljárást foglal magában, de álszondát használnak.

BOLDOG. A SHAM és a CRYO egyaránt részt vesz a GLA:D programban, amely egy standard oktatási és edzésprogram osteoarthritisben szenvedő betegek számára Dániában. A program csoportosan, mozgásszervi megbetegedések képzésére szakosodott, tapasztalt gyógytornász felügyeletével zajlik, időtartama 8 hét.

STATISZTIKAI MÓDSZEREK A kezelési csoportokat a kiindulási demográfiai és prognosztikai mérőszámok alapján megvizsgáljuk az összehasonlíthatóság érdekében. Az Intention-To-Treat (ITT) analízist minden kijelölt betegnél alkalmazzák, és vegyes hatású modellt használnak a folyamatos kimeneti mérésekre, hogy meghatározzák a krioneurolízis kezelés hatásait a kiindulási állapottól a kezelés utániig és a nyomon követésekig [Csoportok közötti faktor : CRYO vs SHAM, csoporton belüli tényező: idő]. A modell robusztus becslési módszereket fog használni a kiugró értékek figyelembevételére. Végül, hiányzó adatok esetén többszörös imputációs megközelítést alkalmazunk. Minden P-érték < 0,05 statisztikailag szignifikánsnak minősül.

ETIKA ÉS JELENTŐSÉG A projektet Helsinki nyilatkozatának megfelelően hajtják végre, és a ClinicalTrials.gov oldalon regisztrálják. A projektet a Dél-Dánia Egészségügyi Kutatási Etikai Regionális Bizottsága hagyta jóvá (S-20180089).

A krioneurolízis potenciálisan hatékony, biztonságos és minimálisan invazív megoldást jelenthet az OA-s betegek fájdalmának kezelésére. A lehetséges előnyök közé tartozik a jelentős fájdalomcsillapítás eredményeként megnövekedett funkcionális kapacitás és életminőség, valamint a fizikai gyakorlatok jobb előnyei, végső soron a sebészeti beavatkozás elhalasztása vagy szükségtelenné tétele. Végül, egy fontos perspektíva a krioneurolízis alkalmazása más területeken – például a műtéttel kapcsolatos fájdalomkezelésben, a rehabilitáció javítása érdekében.