Crioneurólisis para el manejo del dolor crónico en pacientes con osteoartritis de rodilla

ANTECEDENTES El dolor es el síntoma principal en la artrosis de rodilla (OA) y da como resultado una cantidad considerable de años vividos con discapacidad, angustia emocional y tiene consecuencias socioeconómicas significativas. La OA de rodilla en particular, tiene una alta tasa de prevalencia en comparación con otros tipos de OA, y también está presente en la población más joven en edad laboral. El tratamiento de la artrosis de rodilla generalmente se enfoca en el alivio del dolor; sin embargo, los efectos de las opciones de tratamiento conservador actuales siguen siendo de pequeños a moderados y la mayoría están asociados con efectos secundarios. En muchos casos, los pacientes pueden someterse alternativamente a una artroplastia de rodilla parcial/total (TKA). La TKA se considera un tratamiento eficaz para la osteoartritis de rodilla en etapa terminal; sin embargo, más del 20 % de los pacientes que reciben TKA experimentan dolor persistente y sin cambios después de la cirugía. Al revisar estos resultados, el enfoque debe estar en terapias mínimamente invasivas y de bajo riesgo. Los nuevos avances en el campo de la crioneurolisis son prometedores en ese sentido. La crioneurolisis ha hecho posible aplicar bajas temperaturas a un nervio periférico percutáneo objetivo, causando la degeneración walleriana. Se ha demostrado que esto proporciona alivio del dolor en una variedad de condiciones de dolor crónico. Recientemente, Radnovich et al. (2017) se dirigieron a los nervios geniculares para reducir el dolor en pacientes con artrosis de rodilla. Los autores informaron un alivio significativo del dolor en pacientes con artrosis de rodilla hasta por 150 días. Los autores informaron los efectos adversos esperados, que fueron transitorios, de gravedad leve y que no requirieron intervención adicional. Estos resultados podrían sugerir que el tratamiento con crioneurolisis es un procedimiento seguro, que puede reducir tanto el dolor como los síntomas en pacientes con artrosis de rodilla. Se necesitan más estudios controlados aleatorios prospectivos, con el poder estadístico adecuado para confirmar la eficacia y la seguridad del tratamiento con crioneurolisis en pacientes con artrosis de rodilla.

En Dinamarca, se ha implementado un programa de ejercicios neuromusculares (GLA:D) para el tratamiento de la OA de rodilla y cadera en la práctica clínica. Estudios recientes muestran que el ejercicio reduce el dolor y mejora la función en personas con artrosis de rodilla o cadera. A pesar de estos informes, los efectos beneficiosos siguen siendo moderados, con dificultades para mantener estos efectos en el seguimiento a largo plazo e incluye una tasa de interrupción significativa para los pacientes que informan niveles altos de dolor. En esta línea, el dolor y la debilidad muscular, entre otros, han sido reportados como las principales barreras para el ejercicio físico. La aplicación del tratamiento con crioneurolisis como un tratamiento efectivo para reducir el dolor antes de un programa de ejercicios estandarizado quizás podría proporcionar un alivio significativo del dolor, lo que daría como resultado una mejor adherencia, efectividad del ejercicio y beneficios a largo plazo de ambas terapias.

El objetivo principal del proyecto actual es determinar la efectividad de la crioneurolisis en su capacidad propuesta para disminuir el dolor en pacientes con osteoartritis de rodilla. El objetivo secundario es evaluar la seguridad y eficacia de la crioneurólisis en su capacidad para mejorar los resultados en el programa GLA:D para retrasar o evitar potencialmente la intervención quirúrgica.

Presumimos que la crioneurolisis en combinación con GLA:D será una opción terapéutica segura y eficaz con pocos efectos secundarios para reducir el dolor en pacientes con artrosis de rodilla y puede posponer la intervención quirúrgica.

DISEÑO DEL ENSAYO Este estudio es un ensayo aleatorizado y controlado (ECA) diseñado para probar la eficacia del tratamiento con crioneurolisis en pacientes con osteoartritis de rodilla seguido de un programa de ejercicios neuromusculares (GLA:D). Los pacientes serán asignados aleatoriamente a un grupo de intervención de crioneurólisis (CRYO) o un grupo simulado (SHAM) y serán evaluados al inicio, 2 semanas después de la crioneurólisis, después de GLA;D y a los 6, 12 y 24 meses de seguimiento. Las pruebas incluirán resultados informados por el paciente (PRO) y mediciones funcionales objetivas.

RECLUTAMIENTO Y TAMAÑO DE LA MUESTRA Los pacientes con dolor y artrosis de rodilla confirmada por radiografía son remitidos a GLA:D por su médico general antes de la evaluación de la elegibilidad para la cirugía en el hospital. El proyecto actual reclutará a estos pacientes en colaboración con médicos generales seleccionados en la región del sur de Dinamarca. Según la Región del Sur de Dinamarca, una media de 270 pacientes participan en el programa GLA:D cada año. Con base en esta estimación y considerando los criterios de elegibilidad para participar en el proyecto actual, el reclutamiento continuará hasta por 1 año.

El número planificado de participantes del ensayo se basa en la supuesta superioridad del tratamiento con crioneurolisis sobre el control. La estimación del tamaño de la muestra para una prueba de medias de dos muestras con un nivel de significación de 0,05, suponiendo una desviación estándar común (DE) de 30 en las puntuaciones de intensidad del dolor de la EVA indica que para la población por intención de tratar (ITT), 74 personas Se requiere obtener una potencia de al menos el 80% para establecer una diferencia mínima clínicamente significativa (MCSD) de 20 en las puntuaciones de dolor de la EVA. La MCSD y la desviación estándar común se basan en hallazgos previos con un grupo de pacientes e intervención similares. Con una tasa de abandono esperada del 20%, se incluirán en el proyecto un total de 94 personas, 47 en cada grupo.

ASIGNACIÓN Y CEGAMIENTO La aleatorización se realizará como una aleatorización de bloques generada por computadora con una proporción de asignación de 1:1 usando tamaños de bloques aleatorios de 2, 4 y 6 en el grupo CRYO o en el grupo SHAM. Las restricciones de aleatorización no se divulgarán para garantizar el ocultamiento de la asignación y la secuencia será realizada por un coinvestigador externo.

Para tener en cuenta el efecto placebo y reducir el riesgo de sesgo, los pacientes, los terapeutas y el administrador de datos estarán cegados a la asignación. El cegamiento se asegurará mediante un ensayo simulado que incluya los mismos procedimientos que el tratamiento de crioneurolisis pero sin temperaturas bajo cero. Así, las marcas visibles como resultado de los procedimientos en ambos grupos serán similares.

INTERVENCIONES Bloqueo nervioso diagnóstico. Todos los pacientes que informen una disminución de ≥ 50 % en las puntuaciones de dolor de la EVA al menos 15 minutos después de un bloqueo nervioso diagnóstico de los nervios geniculares.

Crioneurólisis. El proyecto actual involucra la novedosa aplicación y prueba de la crioneurolisis, en el tratamiento del dolor relacionado con la OA. El fundamento de este método se basa en informes anteriores que muestran que las condiciones de baja temperatura pueden alterar la función nerviosa. Esta tecnología permite la destrucción reversible de los nervios, también conocida como degeneración walleriana, que impide la señalización nerviosa y potencialmente alivia el dolor y la disfunción motora en una serie de condiciones médicas. Se insertará una sonda de forma percutánea en el nervio cutáneo femoral anterior objetivo y la rama infrapatelar del nervio safeno guiada por visualización de ultrasonido para determinar con precisión la ubicación del nervio y tener en cuenta las estructuras neurovasculares adyacentes y las variaciones en las estructuras anatómicas. Las ubicaciones objetivo se dibujan directamente en la piel de los pacientes antes del tratamiento, a lo largo de las cuales se inyectará una dosis de anestésico local por vía subcutánea antes del tratamiento. La crioneurolisis en cada sitio objetivo requiere de 2 a 4 ciclos de congelación con una duración de 3 minutos y ciclos de descongelación de entre 20 y 40 segundos. Se insertará una sonda de temperatura junto al nervio objetivo y la sonda de crioneurolisis para garantizar un efecto de enfriamiento controlado y controlar el daño al nervio. La intervención simulada incluye un procedimiento similar pero usando una sonda simulada.

CONTENTO. SHAM y CRYO participarán en el programa GLA:D, que es un programa estándar de educación y ejercicio para pacientes con osteoartritis en Dinamarca. El programa se realiza en grupo y con la supervisión de un fisioterapeuta experimentado y especializado en el entrenamiento de trastornos musculoesqueléticos y tiene una duración de 8 semanas.

MÉTODOS ESTADÍSTICOS Se examinará la comparabilidad de los grupos de tratamiento en función de las medidas demográficas y de pronóstico iniciales. Se usará un análisis por intención de tratar (ITT) para todos los pacientes asignados y se usará un modelo de efectos mixtos en las medidas de resultado continuas para determinar los efectos del tratamiento con crioneurolisis desde el inicio hasta el postratamiento y los seguimientos [factor entre grupos : CRYO vs SHAM, dentro de los grupos factor: tiempo]. El modelo utilizará métodos de estimación robustos para tener en cuenta los valores atípicos. Finalmente, se utilizará un enfoque de imputación múltiple en caso de que falten datos. Todos los valores de P < 0,05 se considerarán estadísticamente significativos.

ÉTICA Y SIGNIFICADO El proyecto se llevará a cabo de acuerdo con la declaración de Helsinki y se registrará en ClinicalTrials.gov. El proyecto ha sido aprobado por el Comité Regional de Ética de la Investigación en Salud para el sur de Dinamarca (S-20180089).

La crioneurolisis podría potencialmente proporcionar una opción efectiva, segura y mínimamente invasiva para tratar el dolor en pacientes con OA. Los beneficios potenciales incluyen una mayor capacidad funcional y calidad de vida como resultado de un alivio significativo del dolor y mejores beneficios del ejercicio físico, en última instancia, posponiendo o haciendo innecesaria la intervención quirúrgica. Finalmente, una perspectiva importante es la aplicación de la crioneurólisis en otras áreas, como el manejo del dolor, relacionado con la cirugía, para mejorar la rehabilitación.