冷冻神经松解术治疗膝骨关节炎患者的慢性疼痛

背景技术疼痛是膝骨关节炎(OA)的主要症状并且导致相当多的年生活在残疾、情绪困扰中并且具有显着的社会经济后果。 与其他类型的 OA 相比，膝关节 OA 的患病率尤其高，并且也存在于较年轻的工作年龄人群中。 膝关节 OA 的治疗通常侧重于缓解疼痛，但目前保守治疗方案的效果仍然很小到中等，而且大多数都与副作用有关。 在许多情况下，患者可选择地接受部分/全膝关节置换术 (TKA)。 TKA 被认为是治疗终末期膝骨关节炎的有效方法，但超过 20% 的接受 TKA 的患者在术后会经历持续且无变化的疼痛。 回顾这些结果，重点应放在低风险、微创疗法上。 在这方面，冷冻神经松解术领域的新进展很有希望。 冷冻神经松解术使得将低温应用于目标经皮周围神经成为可能，从而导致华勒氏变性。 这已被证明可以缓解各种慢性疼痛。 最近，拉德诺维奇等人。 (2017) 针对膝骨神经减轻膝骨关节炎患者的疼痛。 作者报告说，在长达 150 天的时间里，膝骨关节炎患者的疼痛明显减轻。 作者报告了预期的不良反应，这些不良反应是短暂的，严重程度较轻，不需要进一步干预。 这些结果可能表明冷冻神经松解术是一种安全的手术，可以减轻膝骨关节炎患者的疼痛和症状。 需要进一步的具有足够功效的前瞻性随机对照研究来证实膝骨关节炎患者冷冻神经松解治疗的有效性和安全性。

在丹麦，一项神经肌肉锻炼计划 (GLA:D) 已经实施，用于在临床实践中治疗膝关节和髋关节 OA。 最近的研究表明，运动可以减轻膝关节或髋关节 OA 患者的疼痛并改善功能。 尽管有这些报告，有益效果仍然适中，但在长期随访中难以维持这些效果，包括报告疼痛程度高的患者的显着停药率。 在这方面，据报道，疼痛和肌肉无力等是体育锻炼的主要障碍。 在标准化运动计划之前应用冷冻神经松解治疗作为有效的镇痛治疗可能会显着缓解疼痛，从而提高依从性、运动效果和两种疗法的长期益处。

当前项目的主要目标是确定冷冻神经松解术在减轻膝骨关节炎患者疼痛方面的有效性。 次要目标是评估冷冻神经松解术改善 GLA:D 计划结果以潜在延迟或避免手术干预的能力的安全性和有效性。

我们假设冷冻神经松解术联合 GLA:D 将是一种安全有效的治疗选择，几乎没有副作用，可以减轻膝骨关节炎患者的疼痛，并可能在 pone 手术干预后进行。

试验设计 本研究是一项随机对照试验 (RCT)，旨在测试在膝骨关节炎患者中进行神经肌肉锻炼计划 (GLA:D) 后进行冷冻神经松解治疗的疗效。 患者将被随机分配到冷冻神经松解干预组 (CRYO) 或假手术组 (SHAM)，并将在基线、冷冻神经松解后 2 周、GLA;D 后以及随访 6、12 和 24 个月时进行评估。 这些测试将包括患者报告的结果 (PRO) 和客观的功能测量。

招募和样本量 经射线照相证实患有疼痛和膝关节 OA 的患者，在医院评估手术资格之前，由其全科医生转诊至 GLA:D。 目前的项目将与丹麦南部地区选定的全科医生合作招募这些患者。 据南丹麦地区称，每年平均有 270 名患者参加 GLA:D 计划。 基于这一估计并考虑到参与当前项目的资格标准，招聘将持续长达 1 年。

计划的试验参与者人数是基于假定冷冻神经松解治疗优于对照组。 估计显着性水平为 0.05 的双样本均值检验的样本量，假设 VAS 疼痛强度评分中的共同标准差 (SD) 为 30，表明对于意向治疗 (ITT) 人群，74 个人需要获得至少 80% 的功效才能在 VAS 疼痛评分中建立 20 的最小临床显着差异 (MCSD)。 MCSD 和共同标准差是基于以前对类似患者组和干预措施的发现。 预计退出率为 20%，项目共计 94 人，每组 47 人。

分配和盲法随机化将作为计算机生成的块随机化执行，分配比例为 1:1，在 CRYO 组或 SHAM 组中使用随机块大小 2、4 和 6。 随机化限制将不会公开以确保分配隐蔽，序列将由外部合作研究者执行。

为说明安慰剂效应并降低偏倚风险，患者、治疗师和数据管理员将对分配不知情。 将使用假试验确保盲法，该试验包括与冷冻神经松解治疗相同的程序但没有任何冷冻温度。 因此，两组中程序的可见标记将是相似的。

干预 诊断性神经阻滞。 所有患者报告在对膝神经进行诊断性神经阻滞后至少 15 分钟后 VAS 疼痛评分降低 ≥ 50%。

冷冻神经松解症。 目前的项目涉及冷冻神经松解术在治疗 OA 相关疼痛方面的新应用和测试。 这种方法背后的基本原理是基于先前的报告，表明低温条件可以改变神经功能。 该技术允许对神经进行可逆破坏，也称为沃勒变性，从而阻止神经信号传导并可能减轻许多医疗条件下的疼痛和运动功能障碍。 探头将在超声可视化引导下经皮插入目标股前皮神经和隐神经髌下分支，以准确确定神经的位置并考虑相邻的神经血管结构和解剖结构的变化。 目标位置在治疗前直接画在患者的皮肤上，治疗前皮下注射一定剂量的局部麻醉剂。 每个目标部位的冷冻神经溶解需要 2-4 个持续时间为 3 分钟的冷冻循环，以及 20-40 秒之间的解冻循环。 将在目标神经和冷冻神经松解探针附近插入一个温度探针，以确保受控的冷却效果并控制神经损伤。 假干预包括类似的程序，但使用假探针。

高兴的。 SHAM 和 CRYO 都将参加 GLA:D 计划，这是丹麦针对骨关节炎患者的标准教育和锻炼计划。 该计划以小组形式进行，并在专门从事肌肉骨骼疾病训练的经验丰富的物理治疗师的监督下进行，持续时间为 8 周。

统计方法 将根据基线人口统计学和预后指标检查治疗组的可比性。 意向治疗 (ITT) 分析将用于所有分配的患者，混合效应模型将用于连续结果测量，以确定从基线到治疗后和随访的冷冻神经松解治疗的效果 [组间因素：CRYO vs SHAM，组内因素：时间]。 该模型将使用稳健的估计方法来解释异常值。 最后，在数据缺失的情况下将使用多重插补方法。 所有 P 值 < 0.05 将被视为具有统计学意义。

伦理和意义 该项目将根据赫尔辛基的声明进行，并将在 ClinicalTrials.gov 上注册。 该项目已获得丹麦南部卫生研究伦理区域委员会 (S-20180089) 的批准。

冷冻神经松解术可能为治疗 OA 患者的疼痛提供一种有效、安全和微创的选择。 潜在的好处包括由于显着减轻疼痛和改善体育锻炼的好处而增加的功能能力和生活质量，最终推迟或不需要手术干预。 最后，一个重要的观点是冷冻神经松解术在其他领域的应用——例如与手术相关的疼痛管理，以改善康复。