Crioneurólise para o tratamento da dor crônica em pacientes com osteoartrite do joelho

HISTÓRICO A dor é o principal sintoma da osteoartrite (OA) de joelho e resulta em considerável número de anos vividos com incapacidade, sofrimento emocional e tem consequências socioeconômicas significativas. A OA de joelho, em particular, tem uma alta taxa de prevalência em comparação com outros tipos de OA e também está presente na população em idade ativa mais jovem. O tratamento da OA de joelho geralmente se concentra no alívio da dor, no entanto, os efeitos das opções de tratamento conservadores atuais permanecem pequenos a moderados e a maioria está associada a efeitos colaterais. Em muitos casos, os pacientes podem, alternativamente, ser submetidos a artroplastia parcial/total do joelho (ATJ). A ATJ é considerada um tratamento eficaz para a osteoartrite do joelho em estágio terminal, no entanto, mais de 20% dos pacientes que recebem ATJ apresentam dor persistente e inalterada após a cirurgia. Analisando esses resultados, o foco deve ser em terapias minimamente invasivas de baixo risco. Novos avanços no campo da crioneurólise são promissores a esse respeito. A crioneurólise possibilitou a aplicação de baixas temperaturas em um nervo periférico percutâneo alvo, causando a degeneração walleriana. Foi demonstrado que isso proporciona alívio da dor em uma variedade de condições de dor crônica. Recentemente, Radnovich et al. (2017) teve como alvo os nervos geniculares para reduzir a dor em pacientes com OA de joelho. Os autores relataram alívio significativo da dor em pacientes com OA de joelho por até 150 dias. Os autores relataram efeitos adversos esperados, que foram transitórios, de gravidade leve, não necessitando de intervenção adicional. Esses resultados podem sugerir que o tratamento com crioneurólise é um procedimento seguro, que pode reduzir tanto a dor quanto os sintomas em pacientes com OA de joelho. Mais estudos prospectivos randomizados e controlados, com poder adequado, são necessários para confirmar a eficácia e a segurança do tratamento com crioneurólise em pacientes com OA de joelho.

Na Dinamarca, um programa de exercícios neuromusculares (GLA:D) foi implementado para o tratamento da OA de joelho e quadril na prática clínica. Estudos recentes mostram que o exercício reduz a dor e melhora a função em pessoas com OA de joelho ou quadril. Apesar desses relatos, os efeitos benéficos permanecem moderados com dificuldades em manter esses efeitos no acompanhamento de longo prazo e inclui uma taxa de descontinuação significativa para pacientes que relatam altos níveis de dor. Nessa linha, a dor e a fraqueza muscular, entre outras, têm sido relatadas como as principais barreiras para o exercício físico. A aplicação do tratamento com crioneurólise como um tratamento eficaz para reduzir a dor antes de um programa de exercícios padronizados talvez possa fornecer alívio significativo da dor, resultando em melhor adesão, eficácia do exercício e benefícios a longo prazo de ambas as terapias.

O objetivo principal do projeto atual é determinar a eficácia da crioneurólise em sua capacidade proposta de diminuir a dor em pacientes com osteoartrite de joelho. O objetivo secundário é avaliar a segurança e eficácia da crioneurólise em sua capacidade de melhorar os resultados no programa GLA:D para potencialmente retardar ou evitar a intervenção cirúrgica.

Nossa hipótese é que a crioneurólise em combinação com GLA:D será uma opção terapêutica segura e eficaz com poucos efeitos colaterais para reduzir a dor em pacientes com osteoartrite de joelho e pode pós-intervenção cirúrgica.

DESENHO DO ENSAIO Este estudo é um estudo randomizado, controlado (RCT) projetado para testar a eficácia do tratamento com crioneurólise em pacientes com osteoartrite do joelho seguido por um programa de exercícios neuromusculares (GLA:D). Os pacientes serão alocados aleatoriamente em um grupo de intervenção com crioneurólise (CRYO) ou um grupo simulado (SHAM) e serão avaliados no início do estudo, 2 semanas após a crioneurólise, após GLA;D e aos 6, 12 e 24 meses de acompanhamento. Os testes incluirão resultados relatados pelo paciente (PRO) e medições funcionais objetivas.

RECRUTAMENTO E TAMANHO DA AMOSTRA Pacientes com dor e OA de joelho confirmada por radiografia são encaminhados para GLA:D por seu clínico geral antes da avaliação da elegibilidade para cirurgia no hospital. O projeto atual recrutará esses pacientes em colaboração com clínicos gerais selecionados na região do sul da Dinamarca. De acordo com a Região do Sul da Dinamarca, uma média de 270 pacientes participam do programa GLA:D todos os anos. Com base nessa estimativa e considerando os critérios de elegibilidade para participar do projeto atual, o recrutamento continuará por até 1 ano.

O número planejado de participantes do estudo é baseado na suposta superioridade do tratamento com crioneurólise sobre o controle. Estimar o tamanho da amostra para um teste de médias de duas amostras com um nível de significância de 0,05, assumindo um desvio padrão comum (DP) de 30 nos escores de intensidade da dor VAS indica que, para a população com intenção de tratar (ITT), 74 indivíduos é necessário obter um poder de pelo menos 80% para estabelecer uma diferença mínima clinicamente significativa (MCSD) de 20 nos escores de dor VAS. O MCSD e o desvio padrão comum são baseados em achados anteriores com um grupo de pacientes e intervenção semelhantes. Com uma taxa de evasão esperada de 20%, um total de 94 indivíduos serão incluídos no projeto, 47 em cada grupo.

ALOCAÇÃO E CEGAMENTO A randomização será realizada como randomização de blocos gerada por computador com uma taxa de alocação de 1:1 usando tamanhos de blocos aleatórios de 2, 4 e 6 em qualquer grupo CRYO ou grupo SHAM. As restrições de randomização não serão divulgadas para garantir o sigilo da alocação e a sequência será realizada por um coinvestigador externo.

Para contabilizar o efeito placebo e reduzir o risco de viés, os pacientes, terapeutas e gerente de dados serão cegos para a alocação. O cegamento será assegurado usando um teste simulado que inclui os mesmos procedimentos do tratamento com crioneurólise, mas sem temperaturas de congelamento. Assim, as marcas visíveis resultantes dos procedimentos em ambos os grupos serão semelhantes.

INTERVENÇÕES Bloqueio nervoso diagnóstico. Todos os pacientes relatando uma diminuição de ≥ 50% nos escores de dor VAS pelo menos 15 minutos após um bloqueio nervoso diagnóstico dos nervos geniculares.

Crioneurólise. O projeto atual envolve a nova aplicação e teste da crioneurólise, no tratamento da dor relacionada à OA. A lógica por trás desse método é baseada em relatórios anteriores que mostram que as condições de baixa temperatura podem alterar a função do nervo. Essa tecnologia permite a destruição reversível dos nervos, também conhecida como degeneração walleriana, que impede a sinalização nervosa e potencialmente alivia a dor e a disfunção motora em várias condições médicas. Uma sonda será inserida por via percutânea no nervo cutâneo femoral anterior alvo e ramo infrapatelar do nervo safeno guiada por visualização de ultrassom para determinar com precisão a localização do nervo e levar em conta estruturas neurovasculares adjacentes e variações em estruturas anatômicas. Os locais-alvo são desenhados diretamente na pele dos pacientes antes do tratamento, ao longo dos quais uma dose de anestésico local será injetada por via subcutânea antes do tratamento. A crioneurólise em cada local alvo requer 2-4 ciclos de congelamento com duração de 3 minutos e com ciclos de descongelamento entre 20-40 segundos. Uma sonda de temperatura será inserida adjacente ao nervo alvo e à sonda de crioneurólise para garantir um efeito de resfriamento controlado e para controlar os danos nos nervos. A intervenção simulada inclui um procedimento semelhante, mas usando uma sonda simulada.

ALEGRE. SHAM e CRYO participarão do programa GLA:D, que é um programa padrão de educação e exercícios para pacientes com osteoartrite na Dinamarca. O programa é realizado em grupo e com a supervisão de um fisioterapeuta experiente e especializado em treino de disfunções músculo-esqueléticas e tem a duração de 8 semanas.

MÉTODOS ESTATÍSTICOS Os grupos de tratamento serão examinados para comparabilidade com base em medidas demográficas e prognósticas basais. Uma análise de intenção de tratar (ITT) será usada para todos os pacientes alocados e um modelo de efeitos mistos será usado nas medidas de resultados contínuos para determinar os efeitos do tratamento de crioneurólise desde o início até o pós-tratamento e acompanhamentos [fator entre grupos : CRYO vs SHAM, fator dentro dos grupos: tempo]. O modelo usará métodos de estimativa robustos para contabilizar outliers. Finalmente, uma abordagem de imputação múltipla será usada em caso de falta de dados. Todos os valores de P < 0,05 serão considerados estatisticamente significativos.

ÉTICA E SIGNIFICADO O projeto será conduzido de acordo com a declaração de Helsinki e será registrado em ClinicalTrials.gov. O Projeto foi aprovado pelo Comitê Regional de Ética em Pesquisa em Saúde do Sul da Dinamarca (S-20180089).

A crioneurólise pode fornecer uma opção eficaz, segura e minimamente invasiva para tratar a dor em pacientes com OA. Os benefícios potenciais incluem o aumento da capacidade funcional e da qualidade de vida como resultado do alívio significativo da dor e dos benefícios do exercício físico, adiando ou tornando desnecessária a intervenção cirúrgica. Finalmente, uma perspectiva importante é a aplicação da crioneurólise em outras áreas - como o controle da dor, relacionada à cirurgia, para melhorar a reabilitação.