Крионевролиз для лечения хронической боли у пациентов с остеоартрозом коленного сустава

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Боль является основным симптомом остеоартроза коленного сустава (ОА) и приводит к значительной продолжительности жизни с инвалидностью, эмоциональным дистрессом и имеет значительные социально-экономические последствия. ОА коленного сустава, в частности, имеет высокий уровень распространенности по сравнению с другими типами ОА, а также присутствует в более молодом населении трудоспособного возраста. Лечение ОА коленного сустава обычно направлено на облегчение боли, однако эффекты современных консервативных методов лечения остаются небольшими или умеренными, и большинство из них связано с побочными эффектами. Во многих случаях пациенты альтернативно могут быть подвергнуты частичному/тотальному эндопротезированию коленного сустава (ТКА). ТКА считается эффективным средством лечения остеоартрита коленного сустава в терминальной стадии, однако более 20% пациентов, получающих ТКА, испытывают постоянную и неизмененную боль после операции. Рассматривая эти результаты, основное внимание следует уделять малоинвазивным методам лечения с низким уровнем риска. В этом отношении многообещающими являются новые достижения в области крионевролиза. Крионевролиз позволил применять низкие температуры к целевому чрескожному периферическому нерву, вызывая валлерову дегенерацию. Было показано, что это обеспечивает облегчение боли при различных хронических болевых состояниях. Недавно Раднович и соавт. (2017) нацеливались на коленные нервы для уменьшения боли у пациентов с ОА коленного сустава. Авторы сообщили о значительном облегчении боли у пациентов с ОА коленного сустава на срок до 150 дней. Авторы сообщили об ожидаемых побочных эффектах, которые были преходящими, легкой степени тяжести и не требовали дальнейшего вмешательства. Эти результаты могут свидетельствовать о том, что лечение крионевролизом является безопасной процедурой, которая может уменьшить как боль, так и симптомы у пациентов с ОА коленного сустава. Необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные контролируемые исследования с адекватной мощностью для подтверждения эффективности и безопасности лечения крионевролизисом у пациентов с ОА коленного сустава.

В Дании была реализована программа нейромышечных упражнений (GLA:D) для лечения ОА коленного и тазобедренного суставов в клинической практике. Недавние исследования показывают, что упражнения уменьшают боль и улучшают функцию у людей с ОА коленного или тазобедренного сустава. Несмотря на эти сообщения, положительные эффекты остаются умеренными с трудностями в поддержании этих эффектов при длительном наблюдении и включают значительную частоту прекращения лечения у пациентов, сообщивших о сильном уровне боли. В этой связи сообщалось, что боль и мышечная слабость, среди прочего, являются основными препятствиями для физических упражнений. Применение крионевролиза в качестве эффективного обезболивающего средства перед стандартизированной программой упражнений, возможно, могло бы обеспечить значительное облегчение боли, что привело бы к улучшению приверженности, эффективности упражнений и долгосрочным преимуществам обоих методов лечения.

Основной целью текущего проекта является определение эффективности крионевролиза в его предполагаемой способности уменьшать боль у пациентов с остеоартритом коленного сустава. Второй целью является оценка безопасности и эффективности крионевролиза с точки зрения его способности улучшать результаты в программе GLA:D, чтобы потенциально отсрочить или избежать хирургического вмешательства.

Мы предполагаем, что крионевролиз в сочетании с GLA:D будет безопасным и эффективным терапевтическим вариантом с небольшим количеством побочных эффектов для уменьшения боли у пациентов с остеоартритом коленного сустава и может отсрочить хирургическое вмешательство.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Это исследование представляет собой рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), предназначенное для проверки эффективности лечения крионевролизисом у пациентов с остеоартритом коленного сустава с последующей программой нервно-мышечных упражнений (GLA:D). Пациенты будут случайным образом распределены либо в группу вмешательства крионевролиза (CRYO), либо в группу имитации (SHAM) и будут оцениваться на исходном уровне, через 2 недели после крионевролиза, после GLA;D и через 6, 12 и 24 месяца наблюдения. Тесты будут включать как результаты, о которых сообщают пациенты (PRO), так и объективные функциональные измерения.

НАБОР И ОБЪЕМ ВЫБОРКИ Пациенты с болью и остеоартрозом коленного сустава, подтвержденным рентгенографически, направляются в GLA:D их лечащим врачом до оценки пригодности к операции в больнице. Текущий проект будет набирать этих пациентов в сотрудничестве с отдельными врачами общей практики в регионе Южная Дания. По данным региона Южная Дания, ежегодно в программе GLA:D участвуют в среднем 270 пациентов. На основании этой оценки и с учетом критериев приемлемости для участия в текущем проекте набор будет продолжаться до 1 года.

Запланированное количество участников исследования основано на предполагаемом превосходстве лечения крионевролизисом над контролем. Оценка размера выборки для двухвыборочного теста средних значений с уровнем значимости 0,05, предполагая, что общее стандартное отклонение (СО) 30 в баллах интенсивности боли по ВАШ, указывает на то, что для популяции с намерением лечить (ITT) 74 человека требуется, чтобы получить мощность не менее 80% для установления минимальной клинически значимой разницы (MCSD) в 20 баллов по ВАШ. MCSD и общее стандартное отклонение основаны на предыдущих результатах с аналогичной группой пациентов и вмешательством. При ожидаемом уровне отсева в 20% в общей сложности в проект будут включены 94 человека, по 47 в каждой группе.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ И СЛЕПОЕ Рандомизация будет выполняться как рандомизация сгенерированных компьютером блоков с соотношением распределения 1: 1 с использованием случайных размеров блоков 2, 4 и 6 либо в группе CRYO, либо в группе SHAM. Ограничения рандомизации не будут разглашаться, чтобы обеспечить сокрытие распределения, и последовательность будет выполняться внешним соисследователем.

Чтобы учесть эффект плацебо и снизить риск систематической ошибки, пациенты, терапевты и менеджеры данных не будут знать распределения. Ослепление будет обеспечено с помощью фиктивного испытания, которое включает те же процедуры, что и крионевролиз, но без отрицательных температур. Таким образом, видимые отметки в результате процедур в обеих группах будут одинаковыми.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА Диагностическая блокада нерва. Все пациенты сообщили об уменьшении боли по ВАШ на ≥ 50 % по крайней мере через 15 минут после диагностической блокады коленчатых нервов.

Крионевролизис. Текущий проект включает в себя новое применение и испытание крионевролиза при лечении боли, связанной с ОА. Обоснование этого метода основано на предыдущих отчетах, показывающих, что низкие температуры могут изменить функцию нерва. Эта технология обеспечивает обратимое разрушение нервов, также известное как валлеровская дегенерация, что предотвращает передачу нервных сигналов и потенциально облегчает боль и двигательную дисфункцию при ряде заболеваний. Зонд будет вставлен чрескожно в целевой передний кожный нерв бедра и поднадколенниковую ветвь подкожного нерва под контролем ультразвуковой визуализации, чтобы точно определить местоположение нерва и учесть соседние сосудисто-нервные структуры и вариации анатомических структур. Целевые точки наносятся непосредственно на кожу пациента перед лечением, по которым перед лечением будет подкожно вводится доза местного анестетика. Крионевролизис на каждом целевом участке требует 2-4 циклов замораживания продолжительностью 3 минуты и циклов оттаивания от 20 до 40 секунд. Датчик температуры будет вставлен рядом с целевым нервом и датчиком крионевролиза, чтобы обеспечить контролируемый охлаждающий эффект и контролировать повреждение нерва. Имитационное вмешательство включает аналогичную процедуру, но с использованием ложного зонда.

РАДОСТНЫЙ. SHAM и CRYO будут участвовать в программе GLA:D, которая является стандартной программой обучения и физических упражнений для пациентов с остеоартритом в Дании. Программа проводится в группах и под наблюдением опытного физиотерапевта, специализирующегося на тренировках опорно-двигательного аппарата, и имеет продолжительность 8 недель.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Группы лечения будут проверены на предмет сопоставимости на основе исходных демографических и прогностических показателей. Анализ намерения лечить (ITT) будет использоваться для всех распределенных пациентов, а модель смешанных эффектов будет использоваться для непрерывных показателей результатов, чтобы определить эффекты лечения крионевролизисом от исходного уровня до лечения и последующего наблюдения [фактор между группами : CRYO vs SHAM, внутригрупповой фактор: время]. Модель будет использовать надежные методы оценки для учета выбросов. Наконец, в случае отсутствия данных будет использоваться метод множественного вменения. Все значения P <0,05 будут считаться статистически значимыми.

ЭТИКА И ЗНАЧИМОСТЬ Проект будет осуществляться в соответствии с Хельсинкской декларацией и будет зарегистрирован на сайте ClinicalTrials.gov. Проект одобрен Региональным комитетом по этике медицинских исследований Южной Дании (S-20180089).

Крионевролизис потенциально может стать эффективным, безопасным и минимально инвазивным методом лечения боли у пациентов с ОА. Потенциальные преимущества включают в себя повышение функциональной способности и качества жизни в результате значительного облегчения боли и улучшения результатов физических упражнений, что в конечном итоге позволяет отсрочить хирургическое вмешательство или сделать его ненужным. Наконец, важной перспективой является применение крионевролиза в других областях, таких как снятие боли, связанной с хирургией, для улучшения реабилитации.