Kryoneurolyysi kroonisen kivun hoitoon potilailla, joilla on polven nivelrikko

TAUSTA Kipu on polven nivelrikon (OA) pääasiallinen oire, ja se johtaa huomattavaan määrään vammaisia ​​vuosia, henkistä kärsimystä ja sillä on merkittäviä sosioekonomisia seurauksia. Erityisesti polven oA:lla on korkea esiintyvyys muihin OA-tyyppeihin verrattuna, ja sitä esiintyy myös nuoremmassa työikäisessä väestössä. Polven OA:n hoidossa keskitytään tyypillisesti kivunlievitykseen, mutta nykyisten konservatiivisten hoitovaihtoehtojen vaikutukset ovat pieniä tai kohtalaisia, ja useimpiin niistä liittyy sivuvaikutuksia. Monissa tapauksissa potilaille voidaan vaihtoehtoisesti tehdä osittainen/täydellinen polven artroplastia (TKA). TKA:ta pidetään tehokkaana hoitona polven nivelrikon loppuvaiheessa, mutta yli 20 % TKA:ta saavista potilaista kokee jatkuvaa ja muuttumatonta kipua leikkauksen jälkeen. Näitä tuloksia tarkasteltaessa tulee keskittyä vähäriskisiin, minimaalisesti invasiivisiin hoitoihin. Uudet edistysaskeleet kryoneurolyysin alalla ovat tässä suhteessa lupaavia. Kryoneurolyysi on mahdollistanut alhaisten lämpötilojen soveltamisen kohteena olevaan perkutaaniseen ääreishermoon, mikä aiheuttaa Wallerin rappeutumista. Tämän on osoitettu tarjoavan kivunlievitystä erilaisissa kroonisissa kiputiloissa. Äskettäin Radnovich et ai. (2017) kohdistui sukupuolihermoihin vähentämään kipua potilailla, joilla on polven OA. Kirjoittajat raportoivat merkittävästä kivunlievitystä potilailla, joilla oli polven OA jopa 150 päivää. Kirjoittajat raportoivat odotettavissa olevista haittavaikutuksista, jotka olivat ohimeneviä, vaikeusasteltaan lieviä ja jotka eivät vaatineet lisätoimenpiteitä. Nämä tulokset saattavat viitata siihen, että kryoneurolyysihoito on turvallinen toimenpide, joka voi vähentää sekä kipua että oireita polven OA-potilailla. Lisää prospektiivisia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa on riittävä teho, tarvitaan varmistamaan kryoneurolyysihoidon tehokkuus ja turvallisuus polven OA-potilailla.

Tanskassa on otettu käyttöön neuromuskulaarinen harjoitusohjelma (GLA:D) polven ja lonkan OA:n hoitoon kliinisessä käytännössä. Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että liikunta vähentää kipua ja parantaa toimintaa polven tai lonkan OA:sta kärsivillä. Näistä raporteista huolimatta suotuisat vaikutukset ovat edelleen kohtalaisia, ja näitä vaikutuksia on vaikea ylläpitää pitkäaikaisessa seurannassa, ja niihin sisältyy huomattava keskeyttämisprosentti potilailla, jotka raportoivat korkeasta kiputasosta. Tässä linjassa muun muassa kivun ja lihasheikkouden on raportoitu olevan suuria fyysisen harjoittelun esteitä. Kryoneurolyysihoidon soveltaminen tehokkaana kipua vähentävänä hoitona ennen standardoitua harjoitusohjelmaa voisi ehkä tarjota merkittävää kivunlievitystä, mikä johtaa molempien hoitojen parantumiseen, harjoituksen tehokkuuteen ja pitkäaikaisiin hyötyihin.

Tämän projektin ensisijaisena tavoitteena on selvittää kryoneurolyysin tehokkuutta sen ehdotetussa kyvyssä vähentää kipua polven nivelrikkopotilailla. Toissijaisena tavoitteena on arvioida kryoneurolyysin turvallisuutta ja tehokkuutta sen kyvyssä parantaa GLA:D-ohjelman tuloksia ja mahdollisesti viivästyttää tai välttää kirurgista interventiota.

Oletamme, että kryoneurolyysi yhdessä GLA:D:n kanssa on turvallinen ja tehokas terapeuttinen vaihtoehto, jolla on vähän sivuvaikutuksia, vähentää kipua potilailla, joilla on polven nivelrikko, ja se voi aiheuttaa kirurgisen toimenpiteen.

KOKEIDEN SUUNNITTELU Tämä tutkimus on satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus (RCT), joka on suunniteltu testaamaan kryoneurolyysihoidon tehokkuutta potilailla, joilla on polven nivelrikko, jota seuraa hermo-lihasharjoitusohjelma (GLA:D). Potilaat jaetaan satunnaisesti joko kryoneurolyysin interventioryhmään (CRYO) tai valeryhmään (SHAM) ja heidät arvioidaan lähtötilanteessa, 2 viikkoa kryoneurolyysin jälkeen, GLA;D:n jälkeen ja 6, 12 ja 24 kuukauden seurannassa. Testit sisältävät sekä potilaiden raportoimia tuloksia (PRO) että objektiivisia toiminnallisia mittauksia.

REKRYTOINTI JA NÄYTTEKOKO Potilaat, joilla on röntgenkuvauksella varmistettu kipu ja polven OA, ohjaavat yleislääkäri GLA:D:hen ennen leikkauskelpoisuuden arviointia sairaalassa. Nykyinen hanke rekrytoi näitä potilaita yhteistyössä valittujen yleislääkäreiden kanssa Etelä-Tanskan alueella. Etelä-Tanskan alueen mukaan GLA:D-ohjelmaan osallistuu vuosittain keskimäärin 270 potilasta. Tämän arvion perusteella ja ottaen huomioon kelpoisuuskriteerit osallistua nykyiseen hankkeeseen, rekrytointia jatketaan enintään 1 vuoden ajan.

Suunniteltu kokeen osallistujamäärä perustuu kryoneurolyysihoidon oletettuun paremmuuteen verrattuna kontrolliin. Otoskoon arvioiminen kahden otoksen keskiarvotestissä, jonka merkitsevyystaso on 0,05, olettaen, että VAS-kivun intensiteettipisteissä yhteinen standardipoikkeama (SD) on 30, osoittaa, että hoitotarkoituspopulaatiossa (ITT) on 74 henkilöä. vaaditaan vähintään 80 %:n tehon saavuttamiseksi minimaalisen kliinisesti merkitsevän eron (MCSD) 20 määrittämiseksi VAS-kipupisteissä. MCSD ja yhteinen standardipoikkeama perustuvat aikaisempiin löydöksiin samanlaisesta potilasryhmästä ja interventiosta. Odotettavissa olevan 20 %:n keskeyttämisprosentin ollessa hankkeessa mukana on yhteensä 94 henkilöä, 47 kussakin ryhmässä.

ALLOKOINTI JA SOKOITUS Satunnaistaminen suoritetaan tietokoneella luotuna lohkosatunnaistuksena 1:1-allokointisuhteella käyttäen satunnaisia ​​lohkokokoja 2, 4 ja 6 joko ryhmässä CRYO tai ryhmä SHAM. Satunnaistamisen rajoituksia ei julkisteta allokoinnin salaamisen varmistamiseksi, ja sekvenssin suorittaa ulkopuolinen apututkija.

Plasebovaikutuksen huomioon ottamiseksi ja harhaanjohtamisen riskin vähentämiseksi potilaat, terapeutit ja tietojen hallinnoija sokennetaan allokaatiolle. Sokeuttaminen varmistetaan näennäiskokeella, joka sisältää samat toimenpiteet kuin kryoneurolyysihoito, mutta ilman jäätymislämpötiloja. Näin ollen toimenpiteiden tuloksena näkyvät jäljet ​​molemmissa ryhmissä ovat samanlaisia.

TOIMENPITEET Diagnostinen hermotukos. Kaikki potilaat, jotka ilmoittivat VAS-kipupisteiden vähentymisen ≥ 50 % vähintään 15 minuuttia sukuhermojen diagnostisen hermoblokauksen jälkeen.

Kryoneurolyysi. Nykyinen projekti sisältää kryoneurolyysin uudenlaisen soveltamisen ja testauksen OA:hen liittyvän kivun hoidossa. Tämän menetelmän perustelut perustuvat aikaisempiin raportteihin, jotka osoittavat, että alhaiset lämpötilat voivat muuttaa hermojen toimintaa. Tämä tekniikka mahdollistaa hermojen palautuvan tuhoutumisen, joka tunnetaan myös nimellä Wallerin rappeuma, mikä estää hermosignaalien välittämisen ja mahdollisesti lievittää kipua ja motorisia toimintahäiriöitä useissa lääketieteellisissä tiloissa. Koetin työnnetään perkutaanisesti kohteena olevaan reisiluun etummaiseen ihohermoon ja jalkahermon infrapatellaariseen haaraan ultraäänivisualisoinnin ohjaamana hermon sijainnin määrittämiseksi tarkasti ja vierekkäisten hermovaskulaaristen rakenteiden ja anatomisten rakenteiden vaihtelujen huomioon ottamiseksi. Kohdepaikat piirretään suoraan potilaan iholle ennen hoitoa, jota pitkin annos paikallispuudutetta ruiskutetaan ihonalaisesti ennen hoitoa. Kryoneurolyysi kussakin kohdekohdassa vaatii 2-4 jäädytysjaksoa, joiden kesto on 3 minuuttia, ja sulatusjaksot 20-40 sekuntia. Lämpötila-anturi asetetaan kohdehermon ja kryoneurolyysi-anturin viereen hallitun jäähdytysvaikutuksen varmistamiseksi ja hermovaurion hallitsemiseksi. Valheinterventio sisältää samanlaisen toimenpiteen, mutta käyttämällä huijauskoetinta.

ILOINEN. SHAM ja CRYO osallistuvat molemmat GLA:D-ohjelmaan, joka on Tanskan nivelrikkopotilaiden vakiokoulutus- ja liikuntaohjelma. Ohjelma suoritetaan ryhmissä ja kokeneen tuki- ja liikuntaelinsairauksien valmennukseen erikoistuneen fysioterapeutin valvonnassa ja sen kesto on 8 viikkoa.

TILASTOSET MENETELMÄT Hoitoryhmiä tutkitaan vertailukelpoisuuden varalta demografisten ja ennustetietojen perusteella. Intention-To-Treat (ITT) -analyysiä käytetään kaikille kohdennetuille potilaille ja sekavaikutusmallia käytetään jatkuviin tulosmittauksiin kryoneurolyysihoidon vaikutusten määrittämiseksi lähtötilanteesta hoidon jälkeiseen ja seurantaan [Ryhmien välinen tekijä : CRYO vs SHAM, ryhmien sisällä tekijä: aika]. Malli käyttää vankkoja estimointimenetelmiä poikkeamien huomioon ottamiseksi. Lopuksi käytetään usean imputoinnin lähestymistapaa, jos tietoja puuttuu. Kaikkia P-arvoja < 0,05 pidetään tilastollisesti merkittävinä.

EETIIKKA JA MERKITYS Projekti toteutetaan Helsingin julistuksen mukaisesti ja se rekisteröidään ClinicalTrials.gov:ssa. Hankkeen on hyväksynyt Etelä-Tanskan terveystutkimusetiikkaa käsittelevä aluekomitea (S-20180089).

Kryoneurolyysi voisi mahdollisesti tarjota tehokkaan, turvallisen ja minimaalisesti invasiivisen vaihtoehdon kivun hoitoon OA-potilailla. Mahdollisia hyötyjä ovat toimintakyvyn ja elämänlaadun lisääntyminen merkittävän kivunlievityksen seurauksena sekä fyysisen harjoittelun paremmat hyödyt, mikä lopulta lykkää tai tekee kirurgisen toimenpiteen tarpeettomaksi. Lopuksi tärkeä näkökulma on kryoneurolyysin soveltaminen muilla aloilla - kuten leikkaukseen liittyvän kivun hallinnassa kuntoutuksen parantamiseksi.