Cryoneurolyse pour la gestion de la douleur chronique chez les patients souffrant d'arthrose du genou

CONTEXTE La douleur est le principal symptôme de l'arthrose du genou (OA) et entraîne un nombre considérable d'années vécues avec une incapacité, une détresse émotionnelle et a des conséquences socio-économiques importantes. L'arthrose du genou, en particulier, a un taux de prévalence élevé par rapport aux autres types d'arthrose et est également présente dans la population en âge de travailler plus jeune. Le traitement de l'arthrose du genou se concentre généralement sur le soulagement de la douleur, mais les effets des options de traitement conservateur actuelles restent faibles à modérés et la plupart sont associés à des effets secondaires. Dans de nombreux cas, les patients peuvent également être soumis à une arthroplastie partielle/totale du genou (PTG). La PTG est considérée comme un traitement efficace pour l'arthrose du genou en phase terminale, mais plus de 20 % des patients recevant une PTG ressentent une douleur persistante et inchangée après la chirurgie. En examinant ces résultats, l'accent devrait être mis sur les thérapies à faible risque et peu invasives. De nouvelles avancées dans le domaine de la cryoneurolyse sont à cet égard prometteuses. La cryoneurolyse a permis d'appliquer de basses températures sur un nerf périphérique percutané cible, provoquant une dégénérescence wallérienne. Il a été démontré que cela soulage la douleur dans une variété de conditions de douleur chronique. Récemment, Radnovitch et al. (2017) ont ciblé les nerfs géniculaires pour réduire la douleur chez les patients souffrant d'arthrose du genou. Les auteurs ont rapporté un soulagement significatif de la douleur chez les patients atteints d'arthrose du genou pendant jusqu'à 150 jours. Les auteurs ont rapporté des effets indésirables attendus, transitoires, de gravité légère, ne nécessitant aucune autre intervention. Ces résultats pourraient suggérer que le traitement par cryoneurolyse est une procédure sûre, qui peut réduire à la fois la douleur et les symptômes chez les patients atteints d'arthrose du genou. D'autres études prospectives contrôlées randomisées, avec une puissance adéquate, sont nécessaires pour confirmer l'efficacité et l'innocuité du traitement par cryoneurolyse chez les patients atteints d'arthrose du genou.

Au Danemark, un programme d'exercices neuromusculaires (GLA:D) a été mis en place pour le traitement de l'arthrose du genou et de la hanche en pratique clinique. Des études récentes montrent que l'exercice réduit la douleur et améliore la fonction chez les personnes atteintes d'arthrose du genou ou de la hanche. Malgré ces rapports, les effets bénéfiques restent modérés avec des difficultés à maintenir ces effets lors d'un suivi à long terme et incluent un taux d'arrêt significatif pour les patients signalant des niveaux de douleur élevés. Dans cette ligne, la douleur et la faiblesse musculaire, entre autres, ont été signalées comme des obstacles majeurs à l'exercice physique. L'application du traitement par cryoneurolyse comme traitement efficace de réduction de la douleur avant un programme d'exercices standardisé pourrait peut-être apporter un soulagement significatif de la douleur, entraînant une amélioration de l'observance, de l'efficacité de l'exercice et des avantages à long terme des deux thérapies.

L'objectif principal du projet actuel est de déterminer l'efficacité de la cryoneurolyse dans sa capacité proposée à diminuer la douleur chez les patients souffrant d'arthrose du genou. L'objectif secondaire est d'évaluer l'innocuité et l'efficacité de la cryoneurolyse dans sa capacité à améliorer les résultats du programme GLA:D pour potentiellement retarder ou éviter une intervention chirurgicale.

Nous émettons l'hypothèse que la cryoneurolyse en association avec GLA:D sera une option thérapeutique sûre et efficace avec peu d'effets secondaires pour réduire la douleur chez les patients souffrant d'arthrose du genou et peut post-intervention chirurgicale.

CONCEPTION DE L'ESSAI Cette étude est un essai contrôlé randomisé (ECR) conçu pour tester l'efficacité du traitement par cryoneurolyse chez les patients souffrant d'arthrose du genou suivi d'un programme d'exercices neuromusculaires (GLA:D). Les patients seront répartis au hasard dans un groupe d'intervention de cryoneurolyse (CRYO) ou un groupe fictif (SHAM) et seront évalués au départ, 2 semaines après la cryoneurolyse, après GLA;D et à 6, 12 et 24 mois de suivi. Les tests comprendront à la fois des résultats rapportés par les patients (PRO) et des mesures fonctionnelles objectives.

RECRUTEMENT ET TAILLE DE L'ÉCHANTILLON Les patients souffrant de douleurs et d'arthrose du genou confirmées par radiographie sont référés au GLA:D par leur médecin généraliste avant l'évaluation de l'éligibilité à la chirurgie à l'hôpital. Le projet actuel recrutera ces patients en collaboration avec des médecins généralistes sélectionnés dans la région du Danemark du Sud. Selon la Région du Danemark du Sud, 270 patients en moyenne participent chaque année au programme GLA:D. Sur la base de cette estimation et compte tenu des critères d'éligibilité pour participer au projet actuel, le recrutement se poursuivra jusqu'à 1 an.

Le nombre prévu de participants à l'essai est basé sur la supériorité supposée du traitement par cryoneurolyse sur le contrôle. L'estimation de la taille de l'échantillon pour un test de moyenne à deux échantillons avec un niveau de signification de 0,05, en supposant un écart type commun (ET) de 30 dans les scores d'intensité de la douleur de l'EVA indique que pour la population en intention de traiter (ITT), 74 personnes est nécessaire d'obtenir une puissance d'au moins 80 % pour établir une différence minimale cliniquement significative (MCSD) de 20 dans les scores de douleur à l'EVA. Le MCSD et l'écart type commun sont basés sur des résultats antérieurs avec un groupe de patients et une intervention similaires. Avec un taux d'abandon attendu de 20 %, un total de 94 personnes seront incluses dans le projet, 47 dans chaque groupe.

ALLOCATION ET AVEUGLEMENT La randomisation sera effectuée sous la forme d'une randomisation de blocs générée par ordinateur avec un rapport d'allocation de 1: 1 en utilisant des tailles de blocs aléatoires de 2, 4 et 6 dans le groupe CRYO ou le groupe SHAM. Les restrictions de randomisation ne seront pas divulguées pour assurer la dissimulation de l'attribution et la séquence sera effectuée par un co-investigateur externe.

Pour tenir compte de l'effet placebo et réduire le risque de biais, les patients, les thérapeutes et le gestionnaire de données ne seront pas informés de l'attribution. L'insu sera assuré à l'aide d'un essai simulé qui comprend les mêmes procédures que le traitement par cryoneurolyse mais sans aucune température de congélation. Ainsi, les marques visibles à la suite des procédures dans les deux groupes seront similaires.

INTERVENTIONS Bloc nerveux diagnostique. Tous les patients rapportant une diminution ≥ 50 % des scores de douleur EVA au moins 15 min après un bloc nerveux diagnostique des nerfs géniculaires.

Cryoneurolyse. Le projet actuel porte sur la nouvelle application et le test de la cryoneurolyse, dans le traitement de la douleur liée à l'arthrose. La justification de cette méthode est basée sur des rapports antérieurs montrant que des conditions de basse température peuvent altérer la fonction nerveuse. Cette technologie permet une destruction réversible des nerfs, également connue sous le nom de dégénérescence wallérienne, qui empêche la signalisation nerveuse et soulage potentiellement la douleur et le dysfonctionnement moteur dans un certain nombre de conditions médicales. Une sonde sera insérée par voie percutanée au niveau du nerf cutané fémoral antérieur cible et de la branche infrapatellaire du nerf saphène guidé par visualisation échographique pour déterminer avec précision l'emplacement du nerf et tenir compte des structures neurovasculaires adjacentes et des variations des structures anatomiques. Les emplacements cibles sont dessinés directement sur la peau des patients avant le traitement le long de laquelle une dose d'anesthésique local sera injectée par voie sous-cutanée avant le traitement. La cryoneurolyse sur chaque site cible nécessite 2 à 4 cycles de congélation d'une durée de 3 minutes et des cycles de décongélation entre 20 et 40 secondes. Une sonde de température sera insérée à côté du nerf cible et de la sonde de cryoneurolyse pour assurer un effet de refroidissement contrôlé et contrôler les lésions nerveuses. L'intervention factice comprend une procédure similaire mais utilisant une sonde factice.

CONTENT. SHAM et CRYO participeront tous deux au programme GLA:D, qui est un programme standard d'éducation et d'exercices pour les patients souffrant d'arthrose au Danemark. Le programme est réalisé en groupe et sous la supervision d'un physiothérapeute expérimenté spécialisé dans la formation des troubles musculo-squelettiques et a une durée de 8 semaines.

MÉTHODES STATISTIQUES Les groupes de traitement seront examinés pour la comparabilité basée sur des mesures démographiques et pronostiques de base. Une analyse en intention de traiter (ITT) sera utilisée pour tous les patients affectés et un modèle à effets mixtes sera utilisé sur les mesures de résultats continus pour déterminer les effets du traitement par cryoneurolyse de la ligne de base au post-traitement et aux suivis [facteur entre les groupes : CRYO vs SHAM, au sein des groupes facteur : temps]. Le modèle utilisera des méthodes d'estimation robustes pour tenir compte des valeurs aberrantes. Enfin, une approche d'imputation multiple sera utilisée en cas de données manquantes. Toutes les valeurs P < 0,05 seront considérées comme statistiquement significatives.

ÉTHIQUE ET SIGNIFICATION Le projet sera mené conformément à la déclaration d'Helsinki et sera enregistré sur ClinicalTrials.gov. Le projet a été approuvé par le Comité régional d'éthique de la recherche en santé pour le sud du Danemark (S-20180089).

La cryoneurolyse pourrait potentiellement fournir une option efficace, sûre et peu invasive pour traiter la douleur chez les patients atteints d'arthrose. Les avantages potentiels comprennent une capacité fonctionnelle et une qualité de vie accrues grâce à un soulagement significatif de la douleur et à l'amélioration des avantages de l'exercice physique, ce qui finalement retarde ou rend inutile l'intervention chirurgicale. Enfin, une perspective importante est l'application de la cryoneurolyse dans d'autres domaines - comme la gestion de la douleur, liée à la chirurgie, pour améliorer la rééducation.