糖尿病性足潰瘍プログラムの自己管理および家族管理が健康転帰に及ぼす影響

研究の背景:

糖尿病性足潰瘍 (DFU) は、糖尿病患者の神経障害および/または末梢動脈疾患 (PAD) による感染、組織の破壊に伴って足の皮膚に現れる全層病変として説明されています (糖尿病の足、2015年）。 DFU は一般に、2 型糖尿病の長期にわたる中年の糖尿病患者で発症し、血糖値の管理が不十分であるためです (Madanchi et al., 2013)。 DFU の有病率は、世界のすべての癌症例を合わせたよりも 4 倍高かった (Boulton、2013; McInnes、2012; Shaw、Sicree、および Zimmet、2010)。 多数の公開された研究が、西部人口における DFU の割合が約 25% であることを記録しています (Boulton、2013 年)。 DFU の有病率は、インドネシアの病院で 7.3% ～ 24% であると述べられています (Soewondo、Ferrario、および Tahapary、2013 年)。 インドネシアの看護研究では、インドネシア東部の地方病院で 2 型糖尿病患者 249 人からの糖尿病性足潰瘍症例の 12% が記録されました (Yusuf et al., 2015)。 感染した DFU の症例は、2016 年にインドネシアのジョグジャカルタのサルジト病院で 98 人の患者で発生しました (Longdong、2016 年)。

長期的な状態では、DFU は下肢切断 (LEA) につながります (Pemayun、Naibaho、Novitasari、Amin、および Minuljo、2016)。 LEA に関連するいくつかの要因は、虚血、神経障害、末期腎疾患、および感染に伴う創傷の深さでした (Widatalla、Mahadi、Shawer、Elsayem、および Ahmed、2009 年)。 LEA の発生率は、年間 100 万人を超えると予測されていました (Peter-Riesch、2016; Wu、Driver、Wrobel、および Armstrong、2007)。 2 つの研究では、世界の糖尿病患者集団で切断手術が 20 秒ごとに行われていることが明らかになりました (Fejfarová et al., 2014)。 最近の研究では、インドネシアでの切断の推定範囲は約 15 ～ 32% であることがわかりました (Soewondo et al., 2017)。 結果として、この状態は、身体的、社会的、経済的、および心理的側面を含む患者の健康関連の生活の質に直接影響を与えます (Vileikyte、2001 年)。

DFU の広範囲にわたる影響を軽減するために、インドネシアでは多くの取り組みが行われてきました。 糖尿病患者がフットケアを行う上で十分な知識を持っていれば、DFU および LEA の発生率を低下させることができるという研究が報告されています (Wulandini、Saputra、および Basri、2013 年)。 足潰瘍の健康教育プログラムは、患者の知識だけでなく、DFU ケアへの責任と関与に関する態度と相互に関連していました (Arianti、Yetti、および Nasution、2012; Mahfud、2012; Sa'adah、Primanda、および Wardaningsih、2016; Yoyoh、Mutaqqin 、＆​​Nurjanah、2016）。 彼らの調査結果に沿って、別の研究では、集中的な健康増進により、定期的なフットケアの実行に関する患者の知識と実践が増加したことが確認されました (Abbas, 2013)。 また、健康増進介入により、2 型糖尿病のヘモグロビン A1c (HbA1c) が改善されます (Brown, 1990; Norris, Lau, Smith, Schmid, & Engelgau, 2002; Florkowski, 2013)。 しかし、これらの研究の多くは単に患者に焦点を当てており、治療の有効性を低下させる可能性があるため、家族を関与させていません.

現在、インドネシアの糖尿病集団では、DFU 治療へのアドヒアランスが不十分であることが考慮されています。 多くの糖尿病患者は、糖尿病治療の維持が不十分であり、血糖値の上昇、入院の増加、糖尿病関連の合併症、および医療費の倍増など、最適ではない糖尿病の転帰につながる可能性があります (Putri、Yudianto、Kurniawan、および Titis、2013; Waluya 、2008）。 この問題を克服するために、集中的な健康増進がインドネシアの第一線のアプローチと考えられてきました (Windasari, 2014)。 さらに、アドヒアランスの低下に対処する戦略は、将来の DFU 合併症の軽減に重点を置く必要があります。 これは、特定の介入に家族を組み込むことで成功する可能性があります。 システマティック レビューでは、特定の治療における家族のサポートが、糖尿病治療への患者のアドヒアランスを強化することも指摘されています (Rintala、Jaatinen、Paavilainen、および Astedt-Kurki、2013)。 インドネシアでは、限界はあるものの、取り組みが行われています。 たとえば、一部の研究では、年齢、性別、糖尿病の期間、およびアドヒアランスに関する患者の教育レベルのみを扱っており、現在インドネシアで主な問題となっている患者の動機付けには焦点を当てていません (Ainni, 2017; Srikartika, Cahya, ＆ハーディアティ、2016）。 また、糖尿病患者の介護は、身体的・精神的負担となる可能性があります。 また、家族がケアを十分にサポートしてくれないと悲しむと報告した人もいます。 否定的な家族のサポートは、患者のストレスと糖尿病転帰の減少の確実な予測因子であるというこれらの発見と一致しています (Pardamean & Dharmady, 2003; Isworo, Ekowati, Iskandar, & Latifah, 2018)。 別の研究では、家族から非支持療法を受けている患者は、血糖値が低い可能性が高いと述べられています (Isworo & Saryono, 2010)。 さらに、家族の知識の欠如、自己効力感の低さ、および家族からの社会的サポートの不足により、糖尿病の自己管理が不十分になります (Pamungkas, Chamroonsawasdi, & Vatanasomboon, 2017)。

家族のサポートが糖尿病の転帰にプラスの影響を与えるため、家族のサポートを改善するための影響の大きい取り組みが必要であると考えられています。 多くの研究では、糖尿病ケアへの家族の関与は、感情的なサポートを提供し、患者が糖尿病の問題に対処する方法を支援し、情報を提供し、日常のケアで協力することで構成されると説明されています。 それにもかかわらず、彼らは家族が自己管理行動に関してどのようにサポートを提供しているかについての情報を欠いていました (Pamungkas, Chamroonsawasdi, & Vatanasomboon, 2017)。 よく知られているように、処方された糖尿病治療への家族の関与とともに個人の遵守は、それぞれ糖尿病の複雑さを軽減する代謝制御に到達するために重要です。 糖尿病ケアへの家族の関与は、患者が糖尿病のさらなる複雑化を防ぐ可能性があります (Isworo、Ekowati、Iskandar、および Latifah、2018 年)。 また、糖尿病患者、特に座りっぱなしの生活、身体活動の欠如、不健康な食事をしている人々の将来の複雑さを防ぐために、スクリーニングに関して家族に通知する必要があります (Soewondo、Ferrario、および Tahapary、2013)。 .

家族管理の文脈で、糖尿病性足潰瘍を伴う糖尿病患者の管理は、インドネシアの一部の研究者によって行われています (Rahayu et al., 2014; Yusra, 2011; Prantika, Susilo, & Bagus, 2014; Putri et al., 2013 ; Sari, Susanti, & Sukmawati, 2014; Laily, 2016). インドネシアでは文化的に知られているように、糖尿病を患っている患者は家族と同居しており、糖尿病の管理に実際的な助けを提供するか、特に偶発的な状況で家族を助ける能力に自信がありません. 家族がどのように反応するかは、個々の性格、糖尿病患者への献身度、責任感によって異なります (Budianto, 2015)。 さらに、彼らの反応は、不十分な知識、恐れ、心配、または何らかの助けを支持したいという願望を示している可能性があります. これらの理由から、糖尿病管理の大部分が行われる状況であるため、糖尿病患者のための家族の関与に取り組むことが不可欠です. 家族は患者の疾患管理において重要な役割を果たしており、家族をセルフケア介入に組み込むことで、自己効力感、社会的支援の認識、糖尿病の知識、糖尿病のセルフケアなど、患者の転帰に大きな変化をもたらす可能性があります (Pamungkas, Chamroonsawasdi 、およびVatanasomboon、2017年; Baig、Benitez、Quinn、およびBurnet、2015年）。

インドネシアの文脈では、家族管理プログラム（健康教育、動機付けプログラム、フォローアップケア）を3か月間実施すると、患者の生活の質とセルフケアが改善されたことが研究で説明されています（Rahayu et al。、2014; Yusra、2011）。 家族管理プログラムは、血糖コントロールの改善と関連しています (Prantika, Susilo, & Bagus, 2014; Putri et al., 2013)。 家族の一員を組み込むことは、糖尿病治療に役立ちます (Sari、Susanti、および Sukmawati、2014 年)。 さらに、家族のダイナミクスが成人の糖尿病管理に影響を与えることが示されています。 上記の全体的な証拠は、糖尿病患者にとって家族の役割の有益な効果を証明しています. しかし、これらの研究では患者とその家族の間のパートナーシップが不足しており、大多数の個人は糖尿病のフットケアに関連する知識が不十分であり、この状態が LEA のリスクを潜在的に高める可能性があります (Laily, 2016)。 したがって、糖尿病ケアへの家族の関与は、患者の健康、身体活動、服薬アドヒアランス、定期的な血糖コントロール、定期的なフットケア、より健康的なライフスタイルへの変更を維持する能力など、個々の結果に利点をもたらすために必要です。 また、フットケア戦略に関する集中的な健康教育は、インドネシアの個人とその家族の中で強調されるべきです。

2015 年に、PERKENI (Persatuan Endokrinologi Indonesia) またはインドネシア内分泌学会は、「konsensus pengelolaan dan pencegahan 糖尿病 mellitus tipe 2 di Indonesia 2015」またはインドネシアにおける 2 型糖尿病の管理と予防に関するコンセンサスと題する糖尿病管理の国家ガイドラインを公式に発行しました。 2015 (Persatuan Endokrinologi インドネシア、2015)。 このガイドラインでは、病気の軌跡の評価、身体検査の実施、臨床検査の実施（HbA1cのみ）、ライフスタイルの変化における健康教育の実施（食事と身体活動のみ）、適切な投薬の使用など、いくつかのアプローチが推奨されました. それにもかかわらず、ガイドラインには次のような制限があることを確認しました。治療における家族の関与の役割を具体的に説明していません。 個人が家庭での治療を順守しないことに対処する責任があるため、家族の役割が基本的な側面であることは当然です。 また、いくつかの研究は、糖尿病治療レジメンを遵守していないことが、インドネシアの糖尿病患者の健康転帰を悪化させる最も一般的な理由である可能性があることを裏付けています (Putri、Yudiianto、Kurniawan、および Titis、2013; Waluya、2008; Windasari、2014)。 . そのため、糖尿病治療における家族の役割を強化するとともに、DFU のさらなる合併症を防ぐため、ガイドラインを改善する必要があります。 さらに、糖尿病患者に対する家族ベースの介入は、治療結果を改善する効果的なアプローチであることが証明されています (Sanjari、Peyrovi、および Mehrdad、2016 年)。 別の制限は、ガイドラインが特定の治療における評価のバイオマーカーとして創傷サイズを含んでいないことを発見しました。 このマーカーは、DFU 治療の進行を評価するために重要です (Roth-Albin et al., 2017; Alexiadou & Doupis, 2012)。

したがって、DFU は現在、インドネシアで解決する必要がある重要な問題です。 患者とその家族の両方が治療に関与できるようにすることは、慢性疾患に対処するための重要な戦略です (Baig、Benitez、Quinn、および Burnet、2015; Miller、および DiMatteo、2013; Pamungkas、Chamroonsawasdi、および Vatanasomboon、2017)。 したがって、自己と家族の管理に関連して個人とその家族をパートナーとする DFU の包括的な介入を実施することは、DFU の問題を克服するための画期的で挑戦的な戦略です。 私たちの調査結果は、インドネシアの糖尿病の国家ガイドラインと看護実践におけるLEAの予防に大きく貢献すると信じています。 さらに、DFU 治癒を加速するための有望な結果を与えることができます。

研究の目的:

この研究の目的は、DFU プログラムの自己および家族による管理が、次のような健康転帰に及ぼす影響を調査することです。 (HbA1c、創傷サイズ) インドネシアで DFU を患っている患者。

研究仮説:

糖尿病性足潰瘍プログラムの自己管理と家族管理に 3 か月間完全に参加した研究参加者は、通常のケアを受けた人よりも、行動、バイオマーカー、および家族のサポートが良好でした。

研究デザイン:

インドネシアの糖尿病性足潰瘍患者の健康転帰に対する、糖尿病性足潰瘍プログラムの自己管理と家族管理の効果を調査する前向きランダム化比較試験研究が提案されています。 DFU プログラムの自己および家族管理は、インドネシア内分泌学会 (PERKENI) によって開発されたインドネシアの糖尿病管理ガイドラインに沿った文献のレビューに基づいて設計および適応されました。 この調査は 3 か月間実施され、データは調査実施中に 4 回収集されます。 HbA1c と創傷サイズは、この研究の遠位アウトカムと見なされています。 一方、近位アウトカムとして知られる個人および家族の行動は、遠位アウトカムのメディエーターとしても評価されます。

研究は、次のように 4 つのフェーズで実施されます。血糖コントロール、フットケア、バイオマーカー：HbA1cと創傷サイズ）。および家族のベースライン データ (家族のサポート)。 2) プログラムのフェーズ 1 を実施し、個人と家族の行動、傷の大きさ (X1) を測定します。 3) プログラムのフェーズ 1 を実施し、個人と家族の行動、傷の大きさ (X2) を測定します。 4) プログラムのフェーズ 1 を実施し、個人と家族の行動、およびバイオマーカー (HbA1c と創傷サイズ) を測定する (X3)。 研究プロセスは、下の図に示されています。

プログラムの実装:

研究者の準備: プログラムを実施する前に、研究者は、選択した創傷ケア クリニックから得た参加者の特徴など、いくつかの要素を準備します。 この段階では、通常のケアの手順も評価され、身体活動、投薬、食事、フットケア（つまり、 創傷ケア）、および血糖コントロール。 DFU ケアに関連する家族管理は、それらの診療所から収集されます。

番組企画：

DFU の自己および家族管理プログラムは、自己および家族管理の改訂版フレームワーク (Grey et al., 2015) および Konsensus Tatalaksana Diabetes Mellitus PERKENI Indonesia (2015) に基づいて開発されました。 さらに、研究者はガイドラインの内容を改善するために文献レビューを追加しました。 この研究では、プログラムには、近位の結果（家族のサポートと個人の行動）と遠位の結果（HbA1cと創傷サイズ）からなる2つの主要な結果があります。 このフェーズでは、研究者は、PERKENI のガイドラインや研究者が開発したガイドラインなど、プログラムをサポートするツールを準備します。

DFU プログラムの自己管理:

自己管理プログラムは、週に 1 回のセッションで 50 分以内に実施されます。 ただし、議論の進行状況により、期間が変更される可能性があるため、予定より長くなる可能性があります。 プログラムの実施のために、合計 12 のセッションが計画されました。 教育、グループディスカッション、カウンセリングは、研究中に使用される方法です。 以下の説明では、DFU プログラムの自己管理の内容を示します。

身体活動は、糖尿病患者の血糖管理と全体的な健康にとって重要です。 これには、エネルギー消費を増加させるすべての動きが含まれますが、運動は計画的で構造化された身体活動です。 定期的な身体活動は、血糖コントロールを改善し、下肢切断などのさらなる複雑さを軽減または防止する可能性があります. このセッションでは、参加者は研究者からカウンセリング、ディスカッション、デモンストレーション、資料を受け取ります。 この資料には、DFU を使用する各個人の特定のニーズに応じて身体活動を行うことの重要性が含まれています。 例えば、有酸素運動（ウォーキング）やウエイトトレーニング。 また、活動前、活動中、活動後何時間にもわたって血糖値をモニタリングし、血糖値への影響を確認します。

糖尿病の投薬とは、参加者と研究者の間のコミュニケーションと理解の共同プロセスである最適な投薬行動を達成することを指します。 このフェーズの目的は、参加者の服薬行動を改善することです。これには、ディスカッション、服薬遵守の障壁の評価など、個人へのアプローチを修正することが含まれます。 参加者は、高血糖症、糖尿病に関連する状態、およびその他の併存疾患のために複数の薬を服用することが奨励されます. このアプローチは、DFU の複雑さの軽減、再入院、致死率など、転帰の改善に関連しています。

糖尿病に苦しむ人々の食事の目標は、糖尿病の健康的な食事パターンを促進およびサポートすること、個別の血糖値、血圧、および脂質の目標を達成すること、体重の目標を達成および維持すること、糖尿病の合併症を遅らせるまたは予防すること、個人に基づいて個々の栄養ニーズに対処することです。文化的嗜好を理解し、食事の選択について肯定的なメッセージを提供することで食事の喜びを維持し、糖尿病患者に日常の食事計画のための実用的なツールを提供します。 これらのセッションでは、糖尿病の食事を管理し、創傷治癒プロセスを妨げる可能性のある障壁を克服するための戦略に関するディスカッションとカウンセリングが参加者に提供されます。

フットケア（つまり 創傷ケア）とは、糖尿病による深刻な足の問題につながる神経損傷、循環障害、および感染症から足を保護するための定期的なケアを指します。 糖尿病の合併症を予防し、リスク要因を把握し、合併症を管理する能力を持つことは、DFU 自己管理プログラムの一部です。 この段階では、研究参加者は、定期的に足をチェックし、異物がないか毎日靴の内側を検査し、足を清潔に保ち、保湿剤を使用し、爪を定期的に切り、創傷被覆材を交換することに細心の注意を払うよう奨励されます. この研究では、創傷ケアを実行するためのディスカッションとデモンストレーションも行われます。

この研究における血糖コントロールとは、糖尿病治療の重要なアプローチである血糖の自己監視 (SMBG) を指します。 SMBG は、特定のレベルの血糖コントロールを達成し、急性低血糖を予防するために推奨されています。 このフェーズの主な目標は、多くの時点で血糖値に関する詳細な情報を収集して、より正確なレジメンによってより一定の血糖値を維持できるようにすることです。 さらに、血糖値に応じた治療レジメンの調整を支援し、個人が食事摂取量、身体活動、およびインスリン投与量を調整して、日々の血糖コントロールを改善するのを支援するために使用できます。 定期的なモニタリングは、糖尿病合併症の長期的なリスクを軽減する、より厳密な血糖コントロールも可能にします. インドネシアの状況では、SMBG は糖尿病患者の主な関心事であり、この研究を実施することによって改善する必要があります。

DFU プログラムのファミリー管理:

この研究における家族管理は、問題解決の議論、DFU ケアにおける家族の役割の確立、および DFU ケア中の効果的な関与の確立に続く 3 つの要素に焦点を当てています。 ご家族の方は、治療の負担を少しでも軽減できるよう、ご理解の上ご相談ください。 説明のために、DFU を持っている人は常に、定期的な着替えや日常生活の手伝いをしてくれる家族を見つけます。 DFU の患者を持つ家族は、メンバーの役割を再配分し、内的葛藤を管理し、規則に従って治療を遵守するように患者を動機付け、DFU の最悪の影響を無効にするのを助けることによって、感受性を示す必要があります。 行動の変化を特定して強化するのに役立つ動機付け面接は、糖尿病のセルフケアに対する患者の動機付けを高めるために使用できます。