당뇨병성 족부궤양 프로그램의 자기 및 가족 관리가 건강 결과에 미치는 영향

연구 배경:

당뇨병성 족부 궤양(DFU)은 당뇨병 환자의 신경병증 및/또는 말초 동맥 질환(PAD)으로 인한 감염, 조직 파괴와 함께 발 피부에 나타나는 전층 병변으로 설명됩니다(International Working Group on the 당뇨병 발, 2015). DFU는 장기간의 제2형 당뇨병과 혈당 수치 조절 불량으로 인해 중년 당뇨병 환자에서 일반적으로 발생합니다(Madanchi et al., 2013). DFU의 유병률은 전 세계 모든 암 사례를 합친 것보다 4배 더 높았습니다(Boulton, 2013; McInnes, 2012; Shaw, Sicree, & Zimmet, 2010). 수많은 출판된 연구에서 서부 인구의 약 25%에서 DFU 비율을 문서화했습니다(Boulton, 2013). DFU의 유병률은 인도네시아 병원에서 7.3% - 24%로 보고되었습니다(Soewondo, Ferrario, & Tahapary, 2013). 인도네시아 간호 연구에서는 동부 인도네시아 지역 병원에서 제2형 당뇨병 환자 249명의 당뇨병성 족부 궤양 사례의 12%를 기록했습니다(Yusuf et al., 2015). 감염된 DFU 사례는 2016년 인도네시아 족자카르타 Sardjito 병원에서 98명의 환자에게서 발생했습니다(Longdong, 2016).

장기적인 조건에서 DFU는 하지 절단(LEA)으로 이어집니다(Pemayun, Naibaho, Novitasari, Amin, & Minuljo, 2016). LEA와 관련된 몇 가지 요인은 허혈, 신경병증, 말기 신장 질환, 감염과 함께 상처의 깊이였습니다(Widatalla, Mahadi, Shawer, Elsayem, & Ahmed, 2009). LEA 발생률은 연간 백만 건 이상으로 예측되었습니다(Peter-Riesch, 2016; Wu, Driver, Wrobel, & Armstrong, 2007). 2건의 연구에서 전 세계 당뇨병 인구에서 절단 절차가 20초마다 수행되었음을 밝혔습니다(Fejfarová et al., 2014). 최근 연구에 따르면 인도네시아에서 절단의 추정 범위는 약 15~32%로 나타났습니다(Soewondo et al., 2017). 결과적으로 이 상태는 신체적, 사회적, 경제적, 심리적 측면을 포괄하는 환자의 건강 관련 삶의 질에 직접적인 영향을 미칩니다(Vileikyte, 2001).

DFU의 광범위한 영향을 줄이기 위해 인도네시아에서 많은 노력이 수행되었습니다. 발 관리에 대한 당뇨병 환자의 충분한 지식이 LEA뿐만 아니라 DFU의 발병률을 감소시킬 수 있다는 연구 결과가 있습니다(Wulandini, Saputra, & Basri, 2013). 족부 궤양 건강 교육 프로그램은 DFU 치료에 대한 책임 및 참여에 관한 환자의 지식 및 태도와 상호 관련이 있었습니다(Arianti, Yetti, & Nasution, 2012; Mahfud, 2012; Sa'adah, Primanda, & Wardaningsih, 2016; Yoyoh, Mutaqqin , & 누르자나, 2016). 그들의 연구 결과에 따라 또 다른 연구에서는 집중적인 건강 증진이 일상적인 발 관리 수행에 관한 환자의 지식과 실천을 증가시킨다는 것을 확인했습니다(Abbas, 2013). 또한 건강 증진 중재는 제2형 당뇨병의 헤모글로빈 A1c(HbA1c)를 개선합니다(Brown, 1990; Norris, Lau, Smith, Schmid, & Engelgau, 2002; Florkowski, 2013). 그러나 이러한 연구 중 다수는 잠재적으로 치료 효과를 감소시킬 수 있으므로 참여 가족이 아닌 환자에게만 초점을 맞췄습니다.

현재 인도네시아의 당뇨병 인구에 대해 DFU 치료에 대한 열악한 순응도가 고려되고 있습니다. 많은 당뇨병 환자는 당뇨병 치료 유지에 대한 순응도가 낮았으며, 이는 잠재적으로 혈당 수치 증가, 더 많은 병원 입원, 당뇨병 관련 합병증 및 배가된 의료 비용과 관련된 차선의 당뇨병 결과로 이어집니다(Putri, Yudianto, Kurniawan, & Titis, 2013; Waluya , 2008). 이 문제를 극복하기 위해 인도네시아에서는 집중적 건강증진이 최우선 접근 방식으로 고려되었습니다(Windasari, 2014). 또한 순응도 저하 문제를 해결하는 전략은 향후 DFU 합병증을 줄이는 데 중점을 두어야 합니다. 이것은 특정 개입에 가족 구성원을 통합함으로써 성공적으로 달성될 수 있습니다. 또한 체계적 검토에서는 주어진 치료에 대한 가족의 지원이 당뇨병 치료에 대한 환자의 순응도를 강화한다고 지적했습니다(Rintala, Jaatinen, Paavilainen, & Astedt-Kurki, 2013). 약간의 한계가 있음에도 불구하고 인도네시아에서 노력이 수행되었습니다. 예를 들어, 일부 연구는 현재 인도네시아에서 주요 문제가 되고 있는 환자의 동기에 초점을 맞추지 않고 연령, 성별, 당뇨병 기간 및 순응도와 관련된 환자 교육 수준만을 다루었습니다(Ainni, 2017; Srikartika, Cahya, & 하디아티, 2016). 또한 당뇨병을 앓고 있는 사람들을 돌보는 것은 신체적, 정서적 측면 모두에서 부담이 될 수 있습니다. 또한 일부 개인은 가족이 자신의 보살핌을 충분히 지원하지 않을 때 슬픔을 느낀다고 보고했습니다. 이러한 결과에 따라 부정적인 가족 지원은 환자의 스트레스와 당뇨병 결과 감소에 대한 강력한 예측 인자입니다(Pardamean & Dharmady, 2003; Isworo, Ekowati, Iskandar, & Latifah, 2018). 다른 연구에서는 가족 구성원으로부터 비지지 치료를 받는 환자가 혈당 수치가 낮을 가능성이 더 높다고 밝혔습니다(Isworo & Saryeno, 2010). 또한, 가족 지식 부족, 낮은 수준의 자기효능감, 가족 구성원의 사회적 지원 부족으로 인해 당뇨병 자가 관리가 제대로 이루어지지 않습니다(Pamungkas, Chamroonsawasdi, & Vatanasomboon, 2017).

가족의 지원이 당뇨병 결과에 긍정적인 영향을 미치기 때문에 가족의 지원을 개선하기 위한 강력한 노력이 필요하다고 생각됩니다. 많은 연구에서 감정적 지원 제공, 환자가 당뇨병 문제에 대처하는 방법 돕기, 정보 제공 및 일상적인 치료 협력으로 구성된 당뇨병 관리에 가족이 참여하는 것을 설명했습니다. 그럼에도 불구하고 그들은 자기 관리 행동과 관련하여 가족 구성원이 어떻게 지원을 제공하는지에 대한 정보가 부족했습니다(Pamungkas, Chamroonsawasdi, & Vatanasomboon, 2017). 잘 알려진 바와 같이, 처방된 당뇨병 치료에 대한 가족 참여와 함께 개인의 순응도는 각각 당뇨병의 복잡성을 낮추는 대사 조절에 도달하는 데 중요합니다. 당뇨병 관리에 가족이 참여하면 환자가 당뇨병의 추가 복합성을 예방할 수 있습니다(Isworo, Ekowati, Iskandar, & Latifah, 2018). 또한 당뇨병 환자, 특히 좌식 생활 습관, 신체 활동 부족, 건강에 해로운 식습관을 가진 사람의 향후 합병증을 예방하기 위해 가족 구성원에게 검진 기간에 대한 정보를 제공해야 합니다(Soewondo, Ferrario, & Tahapary, 2013). .

가족 관리의 맥락에서 당뇨병성 족부궤양과 함께 당뇨병이 있는 개인을 관리하는 것은 인도네시아의 일부 연구자에 의해 수행되었습니다(Rahayu et al., 2014; Yusra, 2011; Prantika, Susilo, & Bagus, 2014; Putri et al., 2013). ; Sari, Susanti, & Sukmawati, 2014; Laily, 2016). 인도네시아에서 문화적으로 알려진 바와 같이 당뇨병을 앓고 있는 환자는 당뇨병 관리에 실질적인 도움을 줄 수 있는 가족과 함께 생활하거나 우발적인 상황에서 특히 가족을 도울 능력이 있는지 확신이 서지 않습니다. 가족 구성원의 반응은 개인의 성격, 당뇨병 환자에게 얼마나 헌신적인지, 책임감에 따라 달라집니다(Budianto, 2015). 더욱이 그들의 반응은 지식 부족, 두려움, 걱정 또는 도움을 주고자 하는 욕구를 나타낼 수 있습니다. 이러한 이유로 대부분의 당뇨병 관리가 발생하는 맥락이기 때문에 당뇨병 환자를 위한 가족 참여를 다루는 것이 필수적입니다. 가족 구성원은 환자의 질병 관리에 필수적인 역할을 하며, 자가 관리 개입에 가족 구성원을 통합하면 자기 효능감, 인지된 사회적 지원, 당뇨병 지식 및 당뇨병 자가 관리와 같은 환자의 결과에 상당한 변화를 가져올 수 있습니다(Pamungkas, Chamroonsawasdi , & Vatanasomboon, 2017; Baig, Benitez, Quinn, & Burnet, 2015).

인도네시아 맥락에서 연구에 따르면 3개월 동안 가족 관리 프로그램(건강 교육, 동기 부여 프로그램, 사후 관리)을 시행하면 환자의 삶의 질과 자기 관리가 향상된다고 설명했습니다(Rahayu et al., 2014; Yusra, 2011). 가족 관리 프로그램은 혈당 조절 개선과 관련이 있습니다(Prantika, Susilo, & Bagus, 2014; Putri et al., 2013). 가족 구성원을 통합하는 것은 당뇨병 치료에 도움이 됩니다(Sari, Susanti, & Sukmawati, 2014). 또한 가족 관계는 성인의 당뇨병 관리에 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 위의 전반적인 증거는 당뇨병 환자에 대한 가족 역할의 유익한 효과를 증명합니다. 그러나 해당 연구에서 환자와 그 가족 간의 파트너십이 부족하고 대부분의 개인이 이 조건이 잠재적으로 LEA의 위험을 증가시킬 수 있는 당뇨병 발 관리와 관련된 지식이 부족했습니다(Laily, 2016). 따라서 가족의 당뇨병 관리 참여는 환자의 웰빙, 신체 활동, 복약 순응도, 일상적인 혈당 조절, 일상적인 발 관리 및 더 건강한 생활 방식으로의 변화를 유지하는 능력과 같은 개별 결과에 이점을 제공하는 데 필요합니다. 또한 인도네시아의 개인과 가족들에게 발 관리 전략에 관한 집중적인 건강 교육이 강조되어야 합니다.

2015년 PERKENI(Persatuan Endokrinologi Indonesia) 또는 인도네시아 내분비학회는 공식적으로 "konsensus pengelolaan dan pencegahan 당뇨병 mellitus tipe 2 di Indonesia 2015" 또는 인도네시아에서 제2형 당뇨병의 관리 및 예방에 대한 합의라는 제목의 당뇨병 관리에 대한 국가 지침을 발표했습니다. 2015 (Persatuan Endokrinologi Indonesia, 2015). 이 지침에서는 질병 궤적 평가, 신체 검사 수행, 실험실 검사 수행(HbA1c만), 라이프스타일 변화에 대한 건강 교육 구현(식단 및 신체 활동만), 적절한 약물 사용과 같은 몇 가지 접근 방식이 권장되었습니다. 그럼에도 불구하고 우리는 다음과 같은 지침의 한계를 확인했습니다. 그들은 치료에서 가족 참여의 역할을 구체적으로 설명하지 않았습니다. 가정에서의 치료에 대한 개인의 비순응 문제를 해결해야 하는 가족의 책임으로 인해 가족 역할이 근본적인 측면이라는 것은 당연합니다. 또한 여러 연구에서는 당뇨병 치료 요법을 따르지 않는 것이 인도네시아 당뇨병 환자의 건강 상태가 좋지 않은 가장 흔한 원인일 수 있음을 뒷받침합니다(Putri, Yudianto, Kurniawan, & Titis, 2013; Waluya, 2008; Windasari, 2014). . 따라서 DFU 합병증 예방과 함께 당뇨병 치료에 있어 가족의 역할을 강화하기 위해 가이드라인 개선이 필수적이다. 또한 당뇨병 환자를 위한 가족 기반 중재는 치료 결과를 개선하는 데 효과적인 접근 방식임이 입증되었습니다(Sanjari, Peyrovi, & Mehrdad, 2016). 또 다른 한계는 가이드라인이 주어진 치료에서 평가의 바이오마커로서 상처 크기를 포함하지 않는다는 것을 발견했습니다. 이 마커는 DFU 치료의 진행 상황을 평가하는 데 중요합니다(Roth-Albin et al., 2017; Alexiadou & Doupis, 2012).

이에 따라 DFU는 현재 인도네시아에서 해결해야 할 중대한 문제가 되고 있다. 치료에 환자와 그 가족 모두의 참여를 보장하는 것은 만성 질환을 다루는 중요한 전략입니다(Baig, Benitez, Quinn, & Burnet, 2015; Miller & DiMatteo, 2013; Pamungkas, Chamroonsawasdi, & Vatanasomboon, 2017). 따라서 자기 및 가족 관리와 관련하여 DFU 파트너 개인 및 가족의 포괄적인 개입을 수행하는 것은 DFU의 문제를 극복하기 위한 획기적이고 도전적인 전략입니다. 우리는 연구 결과가 인도네시아의 당뇨병에 대한 국가 지침과 간호 실무에서 LEA 예방에 크게 기여할 것이라고 믿습니다. 또한 DFU 치유를 가속화하는 유망한 결과를 제공할 수 있습니다.

연구 목표:

본 연구의 목적은 DFU 프로그램의 자기 및 가족 관리가 다음과 같은 건강 결과에 미치는 영향을 조사하는 것입니다: 행동(신체 활동, 약물, 식이요법, 발 관리 및 혈당 조절), 가족 지원, 바이오마커 (HbA1c, 상처 크기) 인도네시아에서 DFU를 앓고 있는 환자.

연구 가설:

3개월 동안 당뇨병성 족부궤양 프로그램의 자기 및 가족 관리에 완전히 참여한 연구 참가자는 일반적인 치료를 받은 참가자보다 더 나은 행동, 바이오마커 및 가족 지원을 받을 것입니다.

연구 설계:

인도네시아에서 당뇨병성 족부 궤양 환자의 건강 결과에 대한 당뇨병성 족부 궤양 프로그램의 자가 및 가족 관리의 효과를 조사하기 위한 전향적 무작위 통제 시험 연구를 제안합니다. DFU 프로그램의 자기 및 가족 관리는 인도네시아 내분비학회(PERKENI)에서 개발한 인도네시아 당뇨병 관리 가이드라인과 함께 문헌 검토를 기반으로 설계 및 채택되었습니다. 본 연구는 3개월 동안 진행되며, 연구 수행 시 4회에 걸쳐 데이터가 수집됩니다. HbA1c 및 상처 크기는 이 연구에서 말초 결과로 간주되었습니다. 한편, 근접 결과로 알려진 개인 및 가족 행동은 원위 결과의 매개자로 평가될 것입니다.

연구는 다음과 같이 4단계로 진행됩니다. 1) 실행 전 프로그램(O1, 05)은 기본 데이터로 여러 변수를 측정하는 것으로 구성됩니다. 혈당 조절 및 발 관리, 바이오마커: HbA1c 및 상처 크기); 및 가족 기준 데이터(가족 지원). 2) 프로그램 1단계 시행 및 개인 및 가족 행동, 상처 크기 측정(X1). 3) 프로그램 1단계 시행 및 개인 및 가족 행동, 상처 크기(X2) 측정. 4) 프로그램 1단계 시행 및 개인 및 가족 행동 및 바이오마커(HbA1c 및 상처 크기) 측정(X3). 연구 과정은 아래 차트에 묘사되어 있습니다.

프로그램 구현:

연구원 준비: 프로그램을 구현하기 전에 연구원은 선택한 상처 치료 클리닉에서 얻은 참가자 특성과 같은 몇 가지 요소를 준비합니다. 이 단계에서는 신체 활동, 약물, 식이요법, 발 관리(예: 상처 치료), 혈당 조절. DFU 치료와 관련된 가족 관리는 해당 클리닉에서 수집됩니다.

프로그램 기획:

DFU의 자기 및 가족 관리 프로그램은 수정된 자기 및 가족 관리 프레임워크(Grey et al., 2015)와 Konsensus Tatalaksana Diabetes Mellitus PERKENI Indonesia(2015)를 기반으로 개발되었습니다. 또한 연구원은 지침의 내용을 개선하기 위해 문헌 검토를 추가했습니다. 이 연구에서 프로그램은 근위 결과(가족 지원 및 개인 행동)와 원위 결과(HbA1c 및 상처 크기)로 구성된 두 가지 주요 결과를 갖게 됩니다. 이 단계에서 연구원은 PERKENI의 지침 및 연구원이 개발한 지침과 같은 프로그램 지원 도구를 준비합니다.

DFU 프로그램의 자체 관리:

자기관리 프로그램은 주당 50분 이내의 1회기에서 실시한다. 다만, 논의 분위기에 따라 예정보다 길어질 수 있어 기간이 변경될 수 있다. 프로그램 실행을 위해 총 12개의 세션이 계획되었습니다. 교육, 그룹 토론 및 상담은 연구 중에 사용될 방법입니다. 다음 설명에서는 DFU 프로그램의 자기관리 내용을 제시한다.

신체 활동은 당뇨병 환자의 혈당 관리 및 전반적인 건강에 매우 중요합니다. 여기에는 에너지 사용을 증가시키는 모든 움직임이 포함되는 반면, 운동은 계획되고 구조화된 신체 활동입니다. 규칙적인 신체 활동은 혈당 조절을 개선하고 하지 절단과 같은 추가 합병증을 줄이거나 예방할 수 있습니다. 이 세션에서 참가자는 연구원으로부터 상담, 토론, 시연 및 자료를 받게 됩니다. 이 자료는 DFU를 가진 각 개인의 특정한 필요에 따라 신체 활동을 수행하는 것의 중요성을 포함합니다. 예를 들어, 유산소 운동(걷기), 웨이트 트레이닝을 수행합니다. 또한 혈당 수치에 어떤 영향을 미치는지 확인하기 위해 활동 전, 활동 중 및 활동 후 여러 시간 동안 혈당을 모니터링합니다.

당뇨병의 약물 치료는 참가자와 연구원 간의 의사 소통과 이해의 협력 과정인 최적의 약물 복용 행동을 달성하는 것을 말합니다. 이 단계의 목표는 토론, 약물 준수 장벽 평가와 같은 개인에 대한 접근 방식을 수정하여 참가자의 약물 복용 행동을 개선하는 것입니다. 참가자는 고혈당증, 당뇨병 관련 상태 및 기타 동반 질환에 대해 여러 약물을 복용하도록 권장됩니다. 이 접근 방식은 DFU의 복잡성 감소, 병원 재입원, 사망 등 개선된 결과와 관련이 있습니다.

당뇨병을 앓고 있는 사람들의 식단 목표는 당뇨병의 건강한 식습관을 촉진 및 지원하고, 개별화된 혈당, 혈압 및 지질 목표를 달성하고, 체중 목표를 달성 및 유지하고, 당뇨병 합병증을 지연 또는 예방하고, 개인 및 문화적 선호, 음식 선택에 대한 긍정적인 메시지를 제공하여 먹는 즐거움을 유지하고 당뇨병 환자에게 매일의 식사 계획을 위한 실용적인 도구를 제공합니다. 이 세션에서 참가자는 당뇨병에 대한 식단 관리 및 상처 치유 과정을 방해할 수 있는 장벽을 극복하기 위한 전략과 관련된 토론 및 상담을 제공받을 것입니다.

발 관리(예: 상처 치료) 신경 손상, 순환 문제 및 심각한 당뇨병성 발 문제로 이어지는 감염으로부터 발을 보호하기 위한 규칙적인 것을 말합니다. 당뇨병 합병증 예방, 위험인자 보유, 합병증 관리 능력을 갖추는 것은 DFU 자가관리 프로그램의 일환입니다. 이 단계에서 연구 참가자는 정기적으로 발을 확인하고 매일 신발 내부를 이물질로부터 검사하고 발을 깨끗하게 유지하고 보습제를 사용하고 정기적으로 손톱을 자르고 상처 드레싱을 교체하는 데 많은 관심을 기울일 것입니다. 상처 치료를 수행하기 위한 토론 및 시연도 이 연구에서 수행될 것입니다.

본 연구에서 혈당 조절은 당뇨병 치료의 중요한 접근 방식인 혈당 자가 모니터링(SMBG)을 의미합니다. SMBG는 특정 수준의 혈당 조절을 달성하고 급성 저혈당증을 예방하기 위해 권장되었습니다. 이 단계의 주요 목표는 더 정확한 요법으로 더 일정한 포도당 수준을 유지할 수 있도록 여러 시점에서 혈당 수준에 대한 자세한 정보를 수집하는 것입니다. 또한 혈당 수치에 따라 치료 요법을 조정하는 데 도움을 주고 개인이 매일 혈당 조절을 개선하기 위해 식이 섭취, 신체 활동 및 인슐린 용량을 조정하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 정기적인 모니터링을 통해 당뇨병 합병증의 장기적인 위험을 줄이는 보다 엄격한 혈당 조절이 가능합니다. 인도네시아 상황에서 SMBG는 본 연구를 수행하여 개선해야 하는 당뇨병 환자의 주요 관심사입니다.

DFU 프로그램의 가족 관리:

본 연구에서 가족 관리는 문제 해결 논의, DFU 케어에서 가족 역할 설정 및 DFU 케어 동안 효과적인 참여의 세 가지 요소에 초점을 맞춥니다. 최대한 치료 부담을 덜고 상황에 대처할 수 있도록 가족들이 양해를 구하고 나선다. 설명을 위해, DFU를 가진 개인은 일상적인 활동을 처리하기 위해 정기적인 옷차림과 도움의 손길을 위해 항상 가족 구성원을 찾습니다. DFU 환자가 있는 가족은 내적 갈등을 관리하고 규칙에 따라 치료를 받도록 동기를 부여하며 DFU로 인한 최악의 영향을 무효화하는 데 도움을 주어 구성원의 역할을 재분배하고 감성을 보여야 합니다. 행동 변화를 확인하고 강화하는 데 도움이 될 수 있는 동기 부여 인터뷰는 당뇨병 자가 관리에 대한 환자의 동기를 강화하는 데 사용될 수 있습니다.