ARDS 患者における心エコー評価

はじめに 左心室拡張機能障害 (DD) は、集中治療室 (ICU) の設定で理解と識別が不十分なままの臨床的実体です。 一般に、左心室収縮機能障害の減少の徴候のないうっ血性心不全の症状の存在によって定義される症候群です。 拡張期心不全と収縮期心不全を区別することは、2 つの実体が共存することが多い場合でも、治療と予後が異なるため重要であり、一部の著者は、拡張期左室機能不全が本質的に収縮不全の前兆であるという仮説を提案しています。 DD の根底には、複数の原因と複数の障害があります。 これらのうち、弛緩障害（虚血および全身性炎症状態で一般的）、最大左心室（LV）充満率障害（左室圧の上昇または左室負圧の生成不能による不適切な経僧帽弁圧勾配を伴う）、左心室の硬直（線維症および肥大）、および収縮（拡張した右心室からの心膜または圧迫）。 拡張期左室機能障害は ICU では一般的ですが、認識されないことがよくあります。 その知識とその重症度の決定は、重症患者の循環サポートを最適化するのに役立つ場合があります。 この観点から、心エコー検査は利用可能な最も強力な診断および監視ツールの 1 つであり、心臓の収縮期または拡張期の機能障害、その根本的な原因を診断し、治療的介入を提案する手段を提供します。 この研究の目的は、ARDS患者における最終的に残る拡張機能障害の存在と程度、および病気の重症度と転帰との相関の可能性を説明することです。

定義と病態生理学 拡張期心不全は、一方または両方の心室を満たすことに対する抵抗の増加によって引き起こされる状態として定義されます。これにより、拡張期圧と容積の関係が不適切に上方にシフトすることから、うっ血の症状が生じます。 この定義は拡張期心不全の主要な病態生理学的メカニズムを説明していますが、臨床的には適用できません。 より実際的な定義では、拡張期心不全は、安静時の正常な収縮機能を伴う古典的なうっ血性心不全所見を含む状態ですが、拡張機能の変化を伴います。 DD 中は、通常は十分な心拍出量を維持する能動的弛緩と受動的心筋コンプライアンスの組み合わせが変化し、十分な心拍出量を維持するために左房圧を増加させる必要があります。 DD を説明するために過去 20 年間にわたってさまざまなパラメーターが使用されてきたため、重症患者における実際の発生率を定義することは困難です。 約 30% の症例で発生するようであり、大部分の研究では、敗血症などの付随する症候群や呼吸離乳不全などの臨床症状と関連付ける傾向があります。

ICU における左拡張機能不全 利用可能な文献のほとんどは、敗血症患者の左 DD を調査しており、これらの研究の大部分で患者が人工呼吸器を使用していたとしても、人工呼吸器 (MV) の役割または急性期に関する情報はほとんどありません。肺損傷の。

組織ドップラー イメージング (TDI) の出現により、心室弛緩および心室充満圧の心エコー推定が簡素化され、この分野での研究数の増加により、重症患者では拡張機能障害が一般的であることが示されています。 拡張機能障害の重要性は、TDI パラメータが ICU 集団の予後診断に役立つ可能性があることを示す研究によって最近強調されました。 より最近の観察は、これらの用語でシナリオを明確にするのに役立つかもしれません. 敗血症性ショックの患者では E/e' 比の変化が報告されており、ある研究では E/e' 比が死亡率の独立した予測因子であることがわかりましたが [20]、別の調査ではこの関連性を見つけることができませんでした。

機械換気患者および ARDS 患者における左拡張機能障害 機械換気が血行動態の障害を引き起こす可能性があり、心筋機能障害とその結果が従来の血行動態パラメータに適切に反映されないことはよく知られています。 心筋機能は、ベッドサイドで経胸壁心エコー検査 (TTE) を使用して評価できます。ただし、2D 心エコー測定は、拡張期ではなく収縮期の心室機能への影響を主に調査するために使用されています。 最近、TDI は心機能を評価するためのより負荷に依存しないパラメーターを提供していますが、その使用は ICU では普及していません。 これらの理由と、おそらく DD が大幅に過小評価されているため、人工呼吸器と DD に焦点を当てた論文はほとんどなく、そのほとんどは離乳期にあり、急性期にはほとんど論文がありません。 私たちが知っていることは、陽圧換気が前負荷、後負荷、および心室コンプライアンスに影響を与える可能性があるということです。 ほとんどの状況での正味の効果は、心拍出量の減少です。 ただし、この効果は、前負荷と後負荷の減少がスターリング曲線のより生産的な部分に戻る非代償性心不全の状況では有益な場合があります。

離乳時間が長い患者でより多く知られています。 このシナリオでは、孤立した拡張機能障害が患者の約 22% から最大 39% に存在します。 MV 中の前負荷と後負荷の増加は、LV コンプライアンスを損ない、肺水腫を決定する可能性があります。 弛緩期における左室圧の低下は、拡張機能の重要な決定要因であり、内因性 (収縮性、左室剛性) および外因性 (前負荷、後負荷) 要因に依存します。 最近、充満圧力の増加に伴う左室弛緩障害が、長期間の離乳試験の失敗の重要なメカニズムである可能性があることが示唆されています。 これらすべての証拠を要約すると、積極的な換気の排除は左室の前負荷と後負荷を増加させ、頻脈と高血圧を決定する生理学的変化を誘発する可能性があると言えます。 これらは偶然にも拡張機能障害の 2 つの主要な決定要因です。なぜなら、心拍数が高いと拡張期充満時間が短縮し、冠動脈灌流が減少し、高血圧は駆出率が保持されている患者の心不全を悪化させる可能性があるからです。 これらの発見は、心エコー検査が離乳プロセスを導くための優れたツールであり、それを達成するための最良の治療法を決定するのに役立つことを示唆しています.

方法 連続して人工呼吸器を装着した患者は、ARDS と診断された ICU 入院後 48 時間以内に登録されます。 人口統計学的特徴と呼吸力学変数 (食道内圧を含む) は、呼気終末陽圧 (PEEP) の 2 つのレベルで記録されます。すべての患者は、機能的残気量（FRC）の計算とともに、リクルートメントの可能性を評価するために、2つのレベルのPEEP（5〜45 cmh20）でCT分析によって研究されます。 よく訓練された心臓専門医は、指標と見なされる中隔 e' に基づいて、左 DD の簡略化された定義を適用して、左心室拡張機能障害 (LVDD) の存在と程度を説明する目的で、完全な経胸壁心エコー検査を行います。心筋弛緩の影響、および僧帽弁輪速度に対する僧帽弁流入の初期拡張期速度の比 (E/e') は、左心房圧と強い関連があります。