Avaliação ecocardiográfica em pacientes com SDRA

Introdução A disfunção diastólica (DD) do ventrículo esquerdo é uma entidade clínica ainda pouco compreendida e identificada no cenário da unidade de terapia intensiva (UTI). Em geral, é uma síndrome definida pela presença de sintomas de insuficiência cardíaca congestiva sem sinal de redução da disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Distinguir insuficiência cardíaca diastólica de insuficiência cardíaca sistólica é importante devido às diferenças no tratamento e prognóstico, mesmo que muitas vezes as duas entidades coexistam, e alguns autores propuseram a hipótese de que a disfunção diastólica do VE é essencialmente um precursor da insuficiência sistólica. Na base da DD existem múltiplas causas e múltiplos transtornos. Entre eles, o relaxamento prejudicado (comum na isquemia e durante estados inflamatórios sistêmicos), uma taxa de enchimento do ventrículo esquerdo (VE) de pico prejudicada (com gradiente de pressão transmitral inadequado devido à pressão elevada do VE ou incapacidade de gerar pressão negativa do VE), o rigidez do VE (fibrose e hipertrofia) e constrição (pericárdica ou compressão do ventrículo direito dilatado). A disfunção diastólica do VE é comum na UTI, mas muitas vezes não é reconhecida. Seu conhecimento e determinação de sua gravidade podem ser úteis para otimizar o suporte circulatório em pacientes críticos. Deste ponto de vista, a ecocardiografia é uma das mais poderosas ferramentas de diagnóstico e monitoramento disponíveis, fornecendo os meios para diagnosticar a disfunção cardíaca sistólica ou diastólica, sua causa subjacente e sugerir intervenções terapêuticas. O objetivo deste estudo é descrever a presença e o grau da eventual disfunção diastólica esquerda em pacientes com SDRA e sua possível correlação com a gravidade da doença e evolução.

Definições e fisiopatologia A insuficiência cardíaca diastólica é definida como uma condição causada pelo aumento da resistência ao enchimento de um ou ambos os ventrículos; isso leva a sintomas de congestão devido ao deslocamento ascendente inapropriado da relação pressão-volume diastólica. Embora essa definição descreva o principal mecanismo fisiopatológico da insuficiência cardíaca diastólica, ela não é aplicável clinicamente. Em uma definição mais prática, a insuficiência cardíaca diastólica é uma condição que inclui achados clássicos de insuficiência cardíaca congestiva com função sistólica normal em repouso, mas com alteração na função diastólica. Durante a DD, a combinação de relaxamento ativo e complacência miocárdica passiva que normalmente mantém um débito cardíaco adequado é alterada e a pressão atrial esquerda deve ser aumentada para manter um débito cardíaco satisfatório. Diferentes parâmetros têm sido utilizados nas últimas duas décadas para descrever a DD, por isso é difícil definir sua real incidência em pacientes críticos. Parece ocorrer em cerca de 30% dos casos, e a maioria dos estudos tende a relacioná-la com síndromes concomitantes como sepse ou quadros clínicos como insuficiência do desmame respiratório.

Disfunção diastólica esquerda em UTI A maior parte da literatura disponível investigou a DD esquerda em paciente séptico, e mesmo que na maioria desses estudos os pacientes fossem ventilados mecanicamente, poucas informações estão disponíveis sobre o papel da ventilação mecânica (VM) ou da fase aguda de lesão pulmonar.

Com o advento do Doppler tecidual (TDI) simplificou a estimativa ecocardiográfica do relaxamento ventricular e das pressões de enchimento ventricular, e o número crescente de estudos na área mostrou que a disfunção diastólica é comum em pacientes criticamente enfermos. A importância da disfunção diastólica foi recentemente destacada por estudos que demonstraram que os parâmetros do TDI podem ser úteis para o prognóstico na população de UTI. Observações mais recentes podem ajudar a esclarecer o cenário nesses termos. Uma alteração na relação E/e' foi descrita em pacientes com choque séptico e, embora um estudo tenha demonstrado que a relação E/e' é um preditor independente de mortalidade [20], outra investigação não encontrou essa associação.

Disfunção diastólica esquerda em pacientes ventilados mecanicamente e com SDRA Sabe-se que a ventilação mecânica pode induzir comprometimento hemodinâmico e que a disfunção miocárdica e suas consequências não são adequadamente refletidas pelos parâmetros hemodinâmicos convencionais. A função miocárdica pode ser avaliada à beira do leito usando ecocardiografia transtorácica (ETT); no entanto, as medições ecocardiográficas 2D têm sido usadas para investigar predominantemente os efeitos na função ventricular sistólica em vez da diastólica. Recentemente, o TDI forneceu mais parâmetros independentes de carga para avaliar a função cardíaca, mas seu uso não é difundido na UTI. Por essas razões e provavelmente porque a DD é muito subestimada, existem poucos trabalhos focados em ventilação mecânica e DD, a maioria deles durante o período de desmame e quase nenhum durante a fase aguda. O que sabemos é que a ventilação com pressão positiva pode afetar a pré-carga, a pós-carga e a complacência ventricular. O efeito líquido na maioria das situações é uma diminuição no débito cardíaco. No entanto, o efeito pode ser benéfico no contexto de insuficiência cardíaca descompensada, onde a pré-carga e a pós-carga diminuídas resultam em um retorno a uma parte mais produtiva da curva de Starling.

Mais é conhecido em pacientes com tempo de desmame prolongado. Nesse cenário, a disfunção diastólica isolada está presente em cerca de 22% a 39% dos pacientes. O aumento da pré-carga e da pós-carga durante a VM pode prejudicar a complacência do VE e determinar edema pulmonar. A queda na pressão do VE durante a fase de relaxamento é um fator determinante da função diastólica e depende de fatores intrínsecos (contratilidade, rigidez do VE) e extrínsecos (pré-carga, pós-carga). Recentemente, foi sugerido como o comprometimento do relaxamento do VE com o aumento das pressões de enchimento pode ser um mecanismo-chave de falha nas tentativas de desmame prolongado. Para resumir todas essas evidências, poderíamos afirmar que a eliminação da ventilação positiva aumenta a pré-carga e a pós-carga do VE e pode induzir algumas alterações fisiológicas que podem determinar taquicardia e hipertensão. Esses são coincidentemente os dois principais determinantes da disfunção diastólica, já que a frequência cardíaca mais alta reduz o tempo de enchimento diastólico e/ou diminui a perfusão coronariana, e a hipertensão pode exacerbar a insuficiência cardíaca em pacientes com fração de ejeção preservada. Esses achados sugerem que a ecocardiografia pode ser uma excelente ferramenta para orientar o processo de desmame, auxiliando na decisão da melhor terapia para realizá-lo.

Métodos Pacientes consecutivamente ventilados mecanicamente serão inscritos dentro de 48 horas após a admissão na UTI com o diagnóstico de SDRA. As características demográficas e as variáveis ​​da mecânica respiratória (incluindo a pressão esofágica) serão registradas em dois níveis de pressão expiratória final positiva (PEEP); todos os pacientes serão estudados por uma análise de TC em dois níveis de PEEP (5-45 cmh20) para avaliação do potencial de recrutamento, juntamente com o cálculo da capacidade residual funcional (CRF). Um cardiologista bem treinado realizará uma ecocardiografia transtorácica completa com o objetivo de descrever a presença e o grau de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo (DDVE), aplicando uma definição simplificada de DD esquerda, baseada no e' septal, que é considerado um índice de relaxamento miocárdico e a razão entre a velocidade diastólica inicial do influxo mitral e a velocidade do anel mitral (E/e'), que tem forte associação com a pressão atrial esquerda.