Ocena echokardiograficzna u pacjentów z ARDS

Wstęp Dysfunkcja rozkurczowa lewej komory (DD) jest jednostką kliniczną, która pozostaje słabo poznana i zidentyfikowana na oddziałach intensywnej terapii (OIOM). Na ogół jest to zespół definiowany przez obecność objawów zastoinowej niewydolności serca bez objawów zmniejszonej dysfunkcji skurczowej lewej komory. Odróżnienie rozkurczowej niewydolności serca od skurczowej niewydolności serca jest ważne ze względu na różnice w leczeniu i rokowaniu, nawet jeśli często obie jednostki współistnieją, a niektórzy autorzy wysunęli hipotezę, że rozkurczowa dysfunkcja LV jest zasadniczo prekursorem niewydolności skurczowej. U podstaw DD leży wiele przyczyn i wiele zaburzeń. Należą do nich upośledzona relaksacja (powszechna w niedokrwieniu i podczas ogólnoustrojowych stanów zapalnych), upośledzona szczytowa szybkość napełniania lewej komory (LV) (z nieodpowiednim gradientem ciśnienia przez mitralnego z powodu podwyższonego ciśnienia LV lub niemożności wytworzenia ujemnego ciśnienia LV), sztywność LV (zwłóknienie i przerost) oraz zwężenie (osierdzie lub ucisk z powodu rozstrzeni prawej komory). Rozkurczowa dysfunkcja LV jest powszechna na OIT, ale często nierozpoznawana. Jej wiedza i określenie jej ciężkości może być przydatne do optymalizacji wspomagania krążenia u pacjentów w stanie krytycznym. Z tego punktu widzenia echokardiografia jest jednym z najpotężniejszych dostępnych narzędzi diagnostycznych i monitorujących, umożliwiającym rozpoznanie dysfunkcji skurczowej lub rozkurczowej serca, jej przyczyny oraz zasugerowanie interwencji terapeutycznych. Celem pracy jest opisanie obecności i stopnia dysfunkcji rozkurczowej ostatecznie lewej strony u pacjentów z ARDS oraz możliwej korelacji z ciężkością choroby i rokowaniem.

Definicje i patofizjologia Rozkurczowa niewydolność serca jest definiowana jako stan spowodowany zwiększonym oporem na wypełnienie jednej lub obu komór; prowadzi to do objawów przekrwienia z powodu niewłaściwego przesunięcia w górę stosunku ciśnienia rozkurczowego do objętości. Chociaż ta definicja opisuje główny mechanizm patofizjologiczny rozkurczowej niewydolności serca, nie ma zastosowania klinicznego. W bardziej praktycznej definicji rozkurczowa niewydolność serca to stan obejmujący klasyczną zastoinową niewydolność serca z prawidłową funkcją skurczową w spoczynku, ale ze zmianami funkcji rozkurczowej. Podczas DD kombinacja aktywnego rozluźnienia i biernej podatności mięśnia sercowego, które normalnie utrzymują odpowiedni rzut serca, ulega zmianie i należy zwiększyć ciśnienie w lewym przedsionku, aby utrzymać zadowalający rzut serca. W ciągu ostatnich dwóch dekad do opisu DD używano różnych parametrów, dlatego trudno jest określić jej rzeczywistą częstość występowania u pacjentów w stanie krytycznym. Wydaje się, że występuje w około 30% przypadków, a większość badań wiąże go z towarzyszącym zespołem, takim jak posocznica lub stanami klinicznymi, takimi jak niewydolność oddechowa.

Lewa dysfunkcja rozkurczowa na OIT Większość dostępnej literatury dotyczyła lewej DD u pacjenta z sepsą i nawet jeśli w większości tych badań pacjenci byli wentylowani mechanicznie, dostępnych jest niewiele informacji na temat roli wentylacji mechanicznej (MV) lub ostrej fazy urazu płuc.

Wraz z pojawieniem się tkankowego obrazowania Dopplera (TDI) uproszczono echokardiograficzną ocenę relaksacji komór i ciśnień napełniania komór, a rosnąca liczba badań w tej dziedzinie wykazała, że ​​dysfunkcja rozkurczowa jest powszechna u pacjentów w stanie krytycznym. Znaczenie dysfunkcji rozkurczowej zostało ostatnio podkreślone w badaniach, które wykazały, że parametry TDI mogą być przydatne prognostycznie w populacji OIT. Nowsze obserwacje mogą pomóc w wyjaśnieniu scenariusza w tych kategoriach. U pacjentów ze wstrząsem septycznym opisano zmianę stosunku E/e' i chociaż w jednym badaniu wykazano, że stosunek E/e' jest niezależnym predyktorem śmiertelności [20], w innym badaniu nie udało się znaleźć tego związku.

Dysfunkcja rozkurczowa lewej komory u pacjentów wentylowanych mechanicznie iz ARDS Powszechnie wiadomo, że wentylacja mechaniczna może powodować zaburzenia hemodynamiczne oraz że dysfunkcja mięśnia sercowego i jej konsekwencje nie są właściwie odzwierciedlane przez konwencjonalne parametry hemodynamiczne. Czynność mięśnia sercowego można ocenić przy łóżku pacjenta za pomocą echokardiografii przezklatkowej (TTE); jednakże pomiary echokardiograficzne 2D zostały wykorzystane do zbadania głównie wpływu na skurczową, a nie rozkurczową funkcję komór. Ostatnio TDI dostarczyło więcej niezależnych od obciążenia parametrów do oceny funkcji serca, ale jego zastosowanie nie jest rozpowszechnione na OIT. Z tych powodów i prawdopodobnie dlatego, że DD jest znacznie niedoszacowane, istnieje niewiele artykułów poświęconych wentylacji mechanicznej i DD, większość z nich dotyczy okresu odsadzenia, a prawie żadnego w fazie ostrej. Wiemy, że wentylacja dodatnim ciśnieniem może wpływać na obciążenie wstępne, obciążenie następcze i podatność komór. Efektem netto w większości sytuacji jest zmniejszenie pojemności minutowej serca. Jednak efekt może być korzystny w kontekście zdekompensowanej niewydolności serca, gdzie zmniejszone obciążenie wstępne i następcze skutkuje powrotem do bardziej produktywnej części krzywej Starlinga.

Więcej wiadomo u pacjentów z wydłużonym czasem odstawiania od piersi. W tym scenariuszu izolowana dysfunkcja rozkurczowa występuje u około 22% do 39% pacjentów. Wzrost obciążenia wstępnego i następczego podczas MV może upośledzać podatność LV i powodować obrzęk płuc. Spadek ciśnienia LV podczas fazy relaksacji jest kluczowym wyznacznikiem funkcji rozkurczowej i zależy od czynników wewnętrznych (kurczliwość, sztywność LV) i zewnętrznych (obciążenie wstępne, obciążenie następcze). Ostatnio zasugerowano, że upośledzenie relaksacji LV wraz ze zwiększonymi ciśnieniami napełniania może być kluczowym mechanizmem nieudanych prób przedłużonego odstawiania od piersi. Podsumowując wszystkie te dowody, możemy stwierdzić, że wyeliminowanie wentylacji dodatniej zwiększa obciążenie wstępne i następcze LV oraz może indukować pewne zmiany fizjologiczne, które mogą determinować tachykardię i nadciśnienie. Są to przypadkowo dwie główne determinanty dysfunkcji rozkurczowej, ponieważ wyższa częstość akcji serca skraca czas napełniania rozkurczowego i/lub zmniejsza perfuzję wieńcową, a nadciśnienie może zaostrzać niewydolność serca u pacjentów z zachowaną frakcją wyrzutową. Odkrycia te sugerują, że echokardiografia może być doskonałym narzędziem do kierowania procesem odstawiania od piersi, pomagając w podjęciu decyzji o najlepszej terapii, aby go osiągnąć.

Metody Kolejni pacjenci wentylowani mechanicznie będą włączani w ciągu 48 godzin po przyjęciu na OIT z rozpoznaniem ARDS. Charakterystyka demograficzna i zmienne mechaniki oddechowej (w tym ciśnienie przełykowe) zostaną zarejestrowane na dwóch poziomach dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP); wszyscy pacjenci zostaną poddani badaniu za pomocą analizy CT przy dwóch poziomach PEEP (5-45 cmh20) w celu oceny potencjału rekrutacyjnego wraz z obliczeniem funkcjonalnej pojemności resztkowej (FRC). Dobrze wyszkolony kardiolog wykona pełne echokardiografię przezklatkową w celu określenia obecności i stopnia dysfunkcji rozkurczowej lewej komory (LVDD) stosując uproszczoną definicję lewej DD, opartą na przegrodzie e', która jest uznawana za wskaźnik relaksacji mięśnia sercowego oraz stosunek prędkości wczesnorozkurczowej napływu mitralnego do prędkości pierścienia mitralnego (E/e'), który ma silny związek z ciśnieniem w lewym przedsionku.