Ekokardiografinen arviointi ARDS-potilailla

Johdanto Vasemman kammion diastolinen toimintahäiriö (DD) on kliininen kokonaisuus, joka on edelleen huonosti ymmärretty ja tunnistettu tehohoitoyksikössä (ICU). Yleensä se on oireyhtymä, jonka määrittelee kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan oireet ilman merkkejä vasemman kammion systolisen toimintahäiriön heikkenemisestä. Diastolisen sydämen vajaatoiminnan erottaminen systolisesta sydämen vajaatoiminnasta on tärkeää hoidon ja ennusteen erojen vuoksi, vaikka nämä kaksi kokonaisuutta usein esiintyvät rinnakkain, ja jotkut kirjoittajat ovat ehdottaneet hypoteesia, että diastolinen LV-häiriö on olennaisesti systolisen vajaatoiminnan edeltäjä. DD:n perustalla on useita syitä ja useita häiriöitä. Näistä heikentynyt rentoutus (yleistä iskemiassa ja systeemisten tulehdustilojen aikana), heikentynyt vasemman kammion huipputäyttönopeus (riittisellä transmitraalisella painegradientilla, joka johtuu kohonneesta LV-paineesta tai kyvyttömyydestä tuottaa negatiivista LV-painetta), LV:n jäykkyys (fibroosi ja hypertrofia) ja supistuminen (perikardiaalinen tai laajentuneen oikean kammion puristus). Diastolinen LV-häiriö on yleinen teho-osastolla, mutta sitä ei usein tunnisteta. Sen tuntemus ja sen vakavuuden määrittäminen voi olla hyödyllistä optimoida verenkiertotuki kriittisesti sairailla potilailla. Tästä näkökulmasta kaikukardiografia on yksi tehokkaimmista käytettävissä olevista diagnostisista ja seurantatyökaluista, joka tarjoaa keinot diagnosoida sydämen systolinen tai diastolinen toimintahäiriö, sen taustalla oleva syy ja ehdottaa terapeuttisia toimenpiteitä. Tämän tutkimuksen tavoitteena on kuvata lopulta vasemman diastolisen toimintahäiriön esiintymistä ja astetta ARDS-potilailla sekä sen mahdollista korrelaatiota sairauden vaikeusasteen ja lopputuloksen kanssa.

Määritelmät ja patofysiologia Diastolinen sydämen vajaatoiminta määritellään tilaksi, jonka aiheuttaa lisääntynyt vastustuskyky toisen tai molempien kammioiden täyttymiselle; tämä johtaa ruuhkautumisoireisiin, jotka johtuvat diastolisen paineen ja tilavuuden epäasianmukaisesta siirtymisestä ylöspäin. Vaikka tämä määritelmä kuvaa diastolisen sydämen vajaatoiminnan pääasiallista patofysiologista mekanismia, se ei ole kliinisesti sovellettavissa. Käytännöllisemmässä määritelmässä diastolinen sydämen vajaatoiminta on tila, joka sisältää klassiset kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan löydökset, joissa on normaali systolinen toiminta levossa, mutta diastolinen toiminta muuttuu. DD:n aikana aktiivisen rentoutumisen ja passiivisen sydänlihaksen mukautumisen yhdistelmää, jotka normaalisti ylläpitävät riittävää sydämen minuuttitilavuutta, muutetaan ja vasemman eteisen painetta tulee nostaa tyydyttävän sydämen minuuttitilavuuden ylläpitämiseksi. Viimeisten kahden vuosikymmenen aikana DD:n kuvaamiseen on käytetty erilaisia ​​parametreja, joten sen todellista esiintyvyyttä kriittisesti sairailla potilailla on vaikea määritellä. Se näyttää esiintyvän noin 30 prosentissa tapauksista, ja suurin osa tutkimuksista viittaa siihen, että se liittyy samanaikaiseen oireyhtymään, kuten sepsikseen, tai kliinisiin tiloihin, kuten hengitysteiden vieroittamiseen.

Vasemmanpuoleinen diastolinen toimintahäiriö teho-osastolla Suurin osa saatavilla olevasta kirjallisuudesta tutki vasenta DD:tä septisellä potilaalla, ja vaikka suurimmassa osassa näistä tutkimuksista potilaita ventiloitiin koneellisesti, mekaanisen ventilaation (MV) tai akuutin vaiheen roolista on saatavilla vain vähän tietoa. keuhkovauriosta.

Kudosdoppler-kuvantamisen (TDI) tulo on yksinkertaistanut kammion relaksaation ja kammioiden täyttymispaineen kaikukardiografista arviointia, ja lisääntyvät alan tutkimukset ovat osoittaneet, että diastolinen toimintahäiriö on yleistä kriittisesti sairailla potilailla. Diastolisen toimintahäiriön merkitystä korostettiin äskettäin tutkimuksissa, jotka osoittivat, että TDI-parametrit voivat olla prognostisesti hyödyllisiä tehohoitoväestössä. Uudemmat havainnot voivat auttaa selventämään skenaariota näissä termeissä. E/e-suhteen muutosta on kuvattu potilailla, joilla on septinen sokki, ja vaikka yhdessä tutkimuksessa havaittiin, että E/e'-suhde on itsenäinen kuolleisuuden ennustaja [20], toisessa tutkimuksessa tätä yhteyttä ei löydetty.

Vasemmanpuoleinen diastolinen toimintahäiriö mekaanisella ventilaatiolla ja ARDS-potilailla On hyvin tunnettua, että mekaaninen ventilaatio voi aiheuttaa hemodynaamisen kompromissin ja että sydänlihaksen toimintahäiriö ja sen seuraukset eivät heijastu kunnolla tavanomaisissa hemodynaamisissa parametreissa. Sydänlihaksen toiminta voidaan arvioida sängyn vieressä käyttämällä transthoracic kaikukardiografiaa (TTE); 2D-kaikukardiografisia mittauksia on kuitenkin käytetty pääasiassa systolisen kuin diastolisen kammioiden toiminnan tutkimiseen. Viime aikoina TDI on tarjonnut enemmän kuormituksesta riippumattomia parametreja sydämen toiminnan arvioimiseksi, mutta sen käyttö ei ole laajalle levinnyt teho-osastolla. Näistä syistä ja luultavasti siksi, että DD on suuresti aliarvioitu, mekaaniseen ventilaatioon ja DD:hen keskittyviä papereita on vain vähän, useimmat niistä vieroitusaikana, ja melkein ei yhtään akuutin vaiheen aikana. Tiedämme, että ylipaineventilaatio voi vaikuttaa esikuormitukseen, jälkikuormitukseen ja kammioiden mukautumiseen. Nettovaikutus useimmissa tilanteissa on sydämen minuuttitilavuuden lasku. Vaikutus voi kuitenkin olla hyödyllinen dekompensoidun sydämen vajaatoiminnan yhteydessä, jossa vähentynyt esi- ja jälkikuormitus johtavat paluuseen Starling-käyrän tuottavampaan osaan.

Sitä tiedetään enemmän potilailla, joilla on pidempi vieroitusaika. Tässä skenaariossa eristetty diastolinen toimintahäiriö esiintyy noin 22–39 prosentilla potilaista. Esi- ja jälkikuormituksen lisääntyminen MV:n aikana voi heikentää LV-myöntyvyyttä ja määrittää keuhkopöhön. LV-paineen lasku rentoutumisvaiheen aikana on diastolisen toiminnan avaintekijä, ja se riippuu sisäisistä (supistuvuus, LV-jäykkyys) ja ulkoisista (esijännitys, jälkikuormitus) tekijöistä. Äskettäin on ehdotettu, kuinka LV-relaksaation heikkeneminen kohonneiden täyttöpaineiden kanssa voi olla keskeinen mekanismi epäonnistuneissa pitkittyneissä vieroituskokeissa. Yhteenvetona kaikista näistä todisteista voimme todeta, että positiivisen ventilaation poistaminen lisää LV:n esi- ja jälkikuormitusta ja voi aiheuttaa joitain fysiologisia muutoksia, jotka voivat määrittää takykardian ja verenpainetaudin. Nämä ovat sattumalta kaksi diastolisen toimintahäiriön päätekijää, koska korkeampi sydämen taajuus lyhentää diastolista täyttöaikaa ja/tai vähentää sepelvaltimon perfuusiota, ja kohonnut verenpaine voi pahentaa sydämen vajaatoimintaa potilailla, joilla on säilynyt ejektiofraktio. Nämä havainnot viittaavat siihen, että kaikukardiografia voisi olla erinomainen väline vieroitusprosessin ohjaamiseen ja auttaa päättämään parhaan hoidon sen saavuttamiseksi.

Menetelmät Peräkkäiset mekaanisesti ventiloidut potilaat otetaan mukaan 48 tunnin kuluessa teho-osastolle saapumisesta ARDS-diagnoosin kanssa. Demografiset ominaisuudet ja hengitysmekaniikkamuuttujat (mukaan lukien ruokatorven paine) kirjataan kahdella positiivisella uloshengityspaineen (PEEP) tasolla; Kaikki potilaat tutkitaan CT-analyysillä kahdella PEEP-tasolla (5-45 cmh20) rekrytointipotentiaalin arvioimiseksi sekä toiminnallisen jäännöskapasiteetin (FRC) laskeminen. Hyvin koulutettu kardiologi suorittaa valmiin transthorakaalisen kaikukardiografian, jonka tarkoituksena on kuvata vasemman kammion diastolisen toimintahäiriön (LVDD) olemassaoloa ja astetta käyttämällä yksinkertaistettua vasemman kammion DD:n määritelmää, joka perustuu e'-indeksiin, jota pidetään indeksinä. sydänlihaksen relaksaatiosta ja mitraalisen sisäänvirtauksen varhaisen diastolisen nopeuden suhteesta mitraalisen rengasnopeuteen (E/e'), jolla on vahva yhteys vasemman eteisen paineeseen.