Echokardiographische Auswertung bei ARDS-Patienten

Einleitung Die linksventrikuläre diastolische Dysfunktion (DD) ist eine klinische Entität, die auf der Intensivstation (ICU) nach wie vor kaum verstanden und identifiziert wird. Im Allgemeinen handelt es sich um ein Syndrom, das durch das Vorhandensein von Symptomen einer dekompensierten Herzinsuffizienz ohne Anzeichen einer reduzierten systolischen Dysfunktion des linken Ventrikels definiert ist. Die Unterscheidung zwischen diastolischer Herzinsuffizienz und systolischer Herzinsuffizienz ist aufgrund von Unterschieden in der Behandlung und Prognose wichtig, auch wenn die beiden Entitäten häufig nebeneinander bestehen, und einige Autoren haben die Hypothese aufgestellt, dass die diastolische LV-Dysfunktion im Wesentlichen ein Vorläufer der systolischen Herzinsuffizienz ist. An der Basis von DD gibt es mehrere Ursachen und mehrere Störungen. Darunter die beeinträchtigte Relaxation (häufig bei Ischämie und während systemischer Entzündungszustände), eine beeinträchtigte Spitzenfüllungsrate des linken Ventrikels (LV) (mit einem unzureichenden transmitralen Druckgradienten aufgrund eines erhöhten LV-Drucks oder der Unfähigkeit, einen negativen LV-Druck zu erzeugen). Steifheit des LV (Fibrose und Hypertrophie) und Konstriktion (Perikard oder Kompression durch dilatierten rechten Ventrikel). Eine diastolische LV-Dysfunktion ist auf der Intensivstation häufig, wird aber oft nicht erkannt. Seine Kenntnis und Bestimmung seines Schweregrades kann nützlich sein, um die Kreislaufunterstützung bei kritisch kranken Patienten zu optimieren. Aus dieser Sicht ist die Echokardiographie eines der leistungsstärksten verfügbaren Diagnose- und Überwachungsinstrumente, das die Mittel bereitstellt, um eine kardiale systolische oder diastolische Dysfunktion und ihre zugrunde liegende Ursache zu diagnostizieren und therapeutische Interventionen vorzuschlagen. Das Ziel dieser Studie ist es, das Vorhandensein und den Grad der eventuellen linksdiastolischen Dysfunktion bei ARDS-Patienten und ihre mögliche Korrelation mit der Schwere der Erkrankung und dem Ausgang zu beschreiben.

Definitionen und Pathophysiologie Diastolische Herzinsuffizienz ist definiert als ein Zustand, der durch einen erhöhten Widerstand gegen die Füllung eines oder beider Ventrikel verursacht wird; dies führt zu Stauungssymptomen durch die unangemessene Verschiebung des diastolischen Druck-Volumen-Verhältnisses nach oben. Obwohl diese Definition den hauptsächlichen pathophysiologischen Mechanismus der diastolischen Herzinsuffizienz beschreibt, ist sie klinisch nicht anwendbar. In einer praktischeren Definition ist diastolische Herzinsuffizienz ein Zustand, der klassische kongestive Herzinsuffizienzbefunde mit normaler systolischer Funktion in Ruhe, aber mit Veränderung der diastolischen Funktion umfasst. Während DD wird die Kombination aus aktiver Relaxation und passiver myokardialer Compliance, die normalerweise ein angemessenes Herzzeitvolumen aufrechterhält, verändert und der linksatriale Druck sollte erhöht werden, um ein zufriedenstellendes Herzzeitvolumen aufrechtzuerhalten. In den letzten zwei Jahrzehnten wurden verschiedene Parameter verwendet, um die DD zu beschreiben, daher ist es schwierig, ihre tatsächliche Inzidenz bei kritisch kranken Patienten zu definieren. Es scheint in etwa 30 % der Fälle aufzutreten, und die meisten Studien neigen dazu, es mit begleitenden Syndromen wie Sepsis oder klinischen Zuständen wie Atementwöhnungsversagen in Verbindung zu bringen.

Linksdiastolische Dysfunktion auf der Intensivstation Der größte Teil der verfügbaren Literatur untersuchte die linke DD bei septischen Patienten, und selbst wenn die Patienten in den meisten dieser Studien mechanisch beatmet wurden, sind nur wenige Informationen über die Rolle der mechanischen Beatmung (MV) oder der akuten Phase verfügbar der Lungenverletzung.

Mit dem Aufkommen der Gewebe-Doppler-Bildgebung (TDI) wurde die echokardiographische Schätzung der ventrikulären Relaxation und des ventrikulären Füllungsdrucks vereinfacht, und die zunehmende Zahl von Studien auf diesem Gebiet hat gezeigt, dass diastolische Dysfunktion bei kritisch kranken Patienten häufig vorkommt. Die Bedeutung der diastolischen Dysfunktion wurde kürzlich durch Studien hervorgehoben, die zeigten, dass TDI-Parameter prognostisch nützlich für Patienten auf Intensivstationen sein könnten. Neuere Beobachtungen können helfen, das Szenario in dieser Hinsicht zu verdeutlichen. Bei Patienten mit septischem Schock wurde eine Veränderung des E/e'-Verhältnisses beschrieben, und obwohl eine Studie herausfand, dass das E/e'-Verhältnis ein unabhängiger Prädiktor für die Mortalität ist [20], konnte eine andere Untersuchung diesen Zusammenhang nicht finden.

Linksdiastolische Dysfunktion bei mechanisch beatmeten und ARDS-Patienten Es ist allgemein bekannt, dass die mechanische Beatmung zu hämodynamischen Beeinträchtigungen führen kann und dass die myokardiale Dysfunktion und ihre Folgen durch herkömmliche hämodynamische Parameter nicht richtig wiedergegeben werden. Die Myokardfunktion kann am Krankenbett mittels transthorakaler Echokardiographie (TTE) beurteilt werden; Die 2D-Echokardiographie-Messungen wurden jedoch verwendet, um hauptsächlich die Auswirkungen auf die systolische und nicht auf die diastolische Ventrikelfunktion zu untersuchen. In letzter Zeit hat TDI mehr lastunabhängige Parameter zur Beurteilung der Herzfunktion bereitgestellt, aber seine Verwendung auf der Intensivstation ist nicht weit verbreitet. Aus diesen Gründen und wahrscheinlich weil DD stark unterschätzt wird, gibt es nur wenige Artikel, die sich auf mechanische Beatmung und DD konzentrieren, die meisten davon während der Entwöhnungsphase und fast keine während der akuten Phase. Was wir wissen, ist, dass die positive Druckbeatmung die Vorlast, Nachlast und ventrikuläre Compliance beeinflussen kann. Der Nettoeffekt in den meisten Situationen ist eine Abnahme des Herzzeitvolumens. Der Effekt kann jedoch im Zusammenhang mit dekompensierter Herzinsuffizienz von Vorteil sein, bei der die verringerte Vorlast und Nachlast zu einer Rückkehr zu einem produktiveren Teil der Starling-Kurve führen.

Mehr ist bei Patienten mit verlängerter Entwöhnungszeit bekannt. In diesem Szenario liegt bei etwa 22 % bis 39 % der Patienten eine isolierte diastolische Dysfunktion vor. Die Erhöhung der Vor- und Nachlast während der MV kann die LV-Compliance beeinträchtigen und ein Lungenödem bestimmen. Der Abfall des LV-Drucks während der Entspannungsphase ist eine Schlüsseldeterminante der diastolischen Funktion und hängt von intrinsischen (Kontraktilität, LV-Steifigkeit) und extrinsischen (Vorlast, Nachlast) Faktoren ab. Kürzlich wurde vorgeschlagen, dass die Beeinträchtigung der LV-Relaxation bei erhöhtem Füllungsdruck ein Schlüsselmechanismus für fehlgeschlagene verlängerte Entwöhnungsversuche sein könnte. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Eliminierung der positiven Beatmung die LV-Vorlast und -Nachlast erhöht und einige physiologische Veränderungen hervorrufen kann, die Tachykardie und Bluthochdruck bestimmen können. Dies sind zufällig zwei Hauptdeterminanten der diastolischen Dysfunktion, da eine höhere Herzfrequenz die diastolische Füllzeit verkürzt und/oder die koronare Perfusion verringert und Bluthochdruck die Herzinsuffizienz bei Patienten mit erhaltener Ejektionsfraktion verschlimmern kann. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Echokardiographie ein hervorragendes Instrument sein könnte, um den Entwöhnungsprozess zu steuern und bei der Entscheidung über die beste Therapie zu helfen, um ihn zu erreichen.

Methoden Konsekutiv beatmete Patienten werden innerhalb von 48 Stunden nach Aufnahme auf der Intensivstation mit der Diagnose ARDS aufgenommen. Demografische Merkmale und Variablen der Atmungsmechanik (einschließlich Ösophagusdruck) werden bei zwei Ebenen des positiven endexspiratorischen Drucks (PEEP) aufgezeichnet; Alle Patienten werden durch eine CT-Analyse auf zwei PEEP-Ebenen (5-45 cmh20) zur Bewertung des Rekrutierungspotenzials zusammen mit der Berechnung der funktionellen Residualkapazität (FRC) untersucht. Ein gut ausgebildeter Kardiologe führt eine abgeschlossene transthorakale Echokardiographie mit dem Ziel durch, das Vorhandensein und den Grad der linksventrikulären diastolischen Dysfunktion (LVDD) zu beschreiben, wobei eine vereinfachte Definition der linken DD angewendet wird, basierend auf dem Septum e', das als Index gilt der Myokardrelaxation und das Verhältnis der frühdiastolischen Geschwindigkeit des Mitraleinflusses zur Mitralringgeschwindigkeit (E/e'), das eine starke Assoziation mit dem linksatrialen Druck hat.