Echokardiografické hodnocení u pacientů s ARDS

Úvod Diastolická dysfunkce levé komory (DD) je klinická jednotka, která je na jednotce intenzivní péče (JIP) stále nedostatečně pochopena a identifikována. Obecně se jedná o syndrom definovaný přítomností příznaků městnavého srdečního selhání bez známek snížené systolické dysfunkce levé komory. Odlišení diastolického srdečního selhání od systolického srdečního selhání je důležité kvůli rozdílům v léčbě a prognóze, i když často tyto dvě entity existují současně, a někteří autoři navrhli hypotézu, že diastolická dysfunkce LK je v podstatě prekurzorem systolického selhání. Na základně DD existuje více příčin a více poruch. Mezi ně patří zhoršená relaxace (běžná při ischemii a během systémových zánětlivých stavů), zhoršená maximální rychlost plnění levé komory (s neadekvátním gradientem transmitrálního tlaku v důsledku zvýšeného tlaku LV nebo neschopnosti generovat negativní tlak LV), ztuhlost LK (fibróza a hypertrofie) a konstrikce (perikardiální nebo komprese z dilatované pravé komory). Diastolická dysfunkce LK je na JIP běžná, ale často nerozpoznaná. Jeho znalost a určení jeho závažnosti může být užitečné pro optimalizaci podpory oběhu u kriticky nemocných pacientů. Z tohoto pohledu je echokardiografie jedním z nejúčinnějších dostupných diagnostických a monitorovacích nástrojů, který poskytuje prostředky k diagnostice srdeční systolické nebo diastolické dysfunkce, její základní příčiny a navrhuje terapeutické intervence. Cílem této studie je popsat přítomnost a stupeň eventuálně levé diastolické dysfunkce u pacientů s ARDS a její možnou korelaci se závažností onemocnění a výsledkem.

Definice a patofyziologie Diastolické srdeční selhání je definováno jako stav způsobený zvýšeným odporem k plnění jedné nebo obou komor; to vede k příznakům kongesce z nevhodného posunu vztahu diastolický tlak-objem nahoru. Ačkoli tato definice popisuje základní patofyziologický mechanismus diastolického srdečního selhání, není klinicky použitelná. V praktičtější definici je diastolické srdeční selhání stav, který zahrnuje klasické nálezy městnavého srdečního selhání s normální systolickou funkcí v klidu, ale se změnou diastolické funkce. Během DD se mění kombinace aktivní relaxace a pasivní poddajnosti myokardu, které normálně udržují adekvátní srdeční výdej, a tlak v levé síni by měl být zvýšen, aby byl zachován uspokojivý srdeční výdej. V posledních dvou desetiletích byly k popisu DD použity různé parametry, takže je obtížné definovat její skutečný výskyt u kriticky nemocných pacientů. Zdá se, že se vyskytuje asi u 30 % případů a většina studií jej dává do souvislosti s průvodním syndromem, jako je sepse, nebo klinickými stavy, jako je selhání dýchání při odvykání.

Levostranná diastolická dysfunkce na JIP Většina dostupné literatury zkoumala levou DD u septického pacienta, a i když ve většině těchto studií byli pacienti ventilováni mechanicky, je k dispozici jen málo informací o roli mechanické ventilace (MV) nebo akutní fázi poranění plic.

S příchodem tkáňového dopplerovského zobrazování (TDI) zjednodušilo echokardiografický odhad ventrikulární relaxace a komorového plnícího tlaku a rostoucí počet studií v této oblasti ukázal, že diastolická dysfunkce je běžná u kriticky nemocných pacientů. Význam diastolické dysfunkce byl nedávno zdůrazněn studiemi, které prokázaly, že parametry TDI mohou být prognosticky užitečné v populaci na JIP. Novější pozorování může pomoci objasnit scénář v těchto termínech. U pacientů se septickým šokem byla popsána změna poměru E/e', a přestože jedna studie zjistila, že poměr E/e' je nezávislým prediktorem mortality [20], další výzkum tuto souvislost nenalezl.

Levostranná diastolická dysfunkce u mechanicky ventilovaných pacientů a pacientů s ARDS Je dobře známo, že mechanická ventilace může vyvolat hemodynamický kompromis a že dysfunkce myokardu a její důsledky nejsou náležitě reflektovány konvenčními hemodynamickými parametry. Funkci myokardu lze hodnotit u lůžka pomocí transtorakální echokardiografie (TTE); nicméně, 2D echokardiografická měření byla použita ke zkoumání převážně účinků na systolickou spíše než diastolickou komorovou funkci. V poslední době poskytuje TDI parametry pro hodnocení srdeční funkce více nezávislé na zátěži, ale jeho použití není na JIP rozšířeno. Z těchto důvodů a pravděpodobně proto, že DD je velmi podceňována, existuje jen málo prací zaměřených na mechanickou ventilaci a DD, většina z nich v období odvykání a téměř žádná v akutní fázi. Víme, že přetlaková ventilace může ovlivnit předpětí, dotížení a komorovou poddajnost. Čistým efektem ve většině situací je snížení srdečního výdeje. Účinek však může být prospěšný v kontextu dekompenzovaného srdečního selhání, kdy snížení preloadu a afterloadu vede k návratu k produktivnější části Starlingovy křivky.

Více je známo u pacientů s prodlouženou dobou odvykání. V tomto scénáři je izolovaná diastolická dysfunkce přítomna asi u 22 % až 39 % pacientů. Zvýšení preloadu a afterloadu během MV může zhoršit poddajnost LK a vést k plicnímu edému. Pokles tlaku LK během relaxační fáze je klíčovým determinantem diastolické funkce a závisí na vnitřních (kontraktilita, tuhost LK) a vnějších (předpětí, dotížení) faktorech. Nedávno bylo navrženo, jak může být porucha relaxace LK se zvýšenými plnícími tlaky klíčovým mechanismem neúspěšných studií s prodlouženým odvykáním. Shrneme-li všechny tyto důkazy, můžeme konstatovat, že eliminace pozitivní ventilace zvyšuje preload a afterload LK a může vyvolat některé fyziologické změny, které mohou určovat tachykardii a hypertenzi. To jsou shodou okolností dva hlavní determinanty diastolické dysfunkce, protože vyšší srdeční frekvence zkracuje dobu diastolického plnění a/nebo snižuje koronární perfuzi a hypertenze může zhoršit srdeční selhání u pacientů se zachovanou ejekční frakcí. Tato zjištění naznačují, že echokardiografie by mohla být vynikajícím nástrojem pro řízení procesu odvykání a pomoci při rozhodování o nejlepší terapii, jak toho dosáhnout.

Metody Po sobě jdoucí mechanicky ventilovaní pacienti budou zařazeni do 48 hodin po přijetí na JIP s diagnózou ARDS. Demografické charakteristiky a proměnné respirační mechaniky (včetně esofageálního tlaku) budou zaznamenávány na dvou úrovních pozitivního tlaku na konci výdechu (PEEP); všichni pacienti budou vyšetřeni pomocí CT analýzy na dvou úrovních PEEP (5-45 cmh20) pro hodnocení náborového potenciálu spolu s výpočtem funkční reziduální kapacity (FRC). Dobře vyškolený kardiolog provede kompletní transtorakální echokardiografii s cílem popsat přítomnost a stupeň diastolické dysfunkce levé komory (LVDD) za použití zjednodušené definice levé komory na základě septa e', která je považována za index relaxace myokardu a poměr časné diastolické rychlosti mitrálního přítoku k mitrální prstencové rychlosti (E/e'), která má silnou souvislost s tlakem v levé síni.