Valutazione ecocardiografica nei pazienti con ARDS

Introduzione La disfunzione diastolica del ventricolo sinistro (DD) è un'entità clinica che rimane poco compresa e identificata nell'ambito delle unità di terapia intensiva (ICU). In generale, è una sindrome definita dalla presenza di sintomi di insufficienza cardiaca congestizia senza segno di ridotta disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. Distinguere l'insufficienza cardiaca diastolica da quella sistolica è importante a causa delle differenze di trattamento e prognosi, anche se spesso le due entità coesistono, e alcuni autori hanno proposto l'ipotesi che la disfunzione ventricolare sinistra sia essenzialmente un precursore dell'insufficienza sistolica. Alla base del DD ci sono molteplici cause e molteplici disturbi. Tra questi, l'alterato rilassamento (comune nell'ischemia e durante gli stati infiammatori sistemici), un ridotto tasso di riempimento ventricolare sinistro (LV) di picco (con gradiente di pressione trans-mitrale inadeguato a causa dell'aumento della pressione LV o dell'incapacità di generare una pressione LV negativa), il rigidità del ventricolo sinistro (fibrosi e ipertrofia) e costrizione (pericardio o compressione dal ventricolo destro dilatato). La disfunzione diastolica del ventricolo sinistro è comune in terapia intensiva ma spesso non riconosciuta. La sua conoscenza e determinazione della sua gravità può essere utile per ottimizzare il supporto circolatorio nei pazienti critici. Da questo punto di vista, l'ecocardiografia è uno dei più potenti strumenti diagnostici e di monitoraggio disponibili, fornendo i mezzi per diagnosticare la disfunzione cardiaca sistolica o diastolica, la sua causa sottostante, e suggerire interventi terapeutici. Lo scopo di questo studio è descrivere la presenza e il grado dell'eventuale disfunzione diastolica sinistra nei pazienti con ARDS e la sua possibile correlazione con la gravità della malattia e l'esito.

Definizioni e fisiopatologia L'insufficienza cardiaca diastolica è definita come una condizione causata da un'aumentata resistenza al riempimento di uno o entrambi i ventricoli; questo porta a sintomi di congestione dovuti all'inappropriato spostamento verso l'alto della relazione pressione-volume diastolica. Sebbene questa definizione descriva il principale meccanismo fisiopatologico dell'insufficienza cardiaca diastolica, non è clinicamente applicabile. In una definizione più pratica l'insufficienza cardiaca diastolica è una condizione che include i classici reperti di insufficienza cardiaca congestizia con normale funzione sistolica a riposo, ma con alterazione della funzione diastolica. Durante il DD la combinazione di rilassamento attivo e compliance miocardica passiva che normalmente mantengono una gittata cardiaca adeguata è alterata e la pressione atriale sinistra deve essere aumentata per mantenere una gittata cardiaca soddisfacente. Diversi parametri sono stati utilizzati negli ultimi due decenni per descrivere il DD, quindi è difficile definire la sua reale incidenza nei pazienti critici. Sembra verificarsi in circa il 30% dei casi e la maggior parte degli studi tende a metterla in relazione con sindromi concomitanti come la sepsi o condizioni cliniche come l'insufficienza respiratoria da svezzamento.

Disfunzione diastolica sinistra in terapia intensiva La maggior parte della letteratura disponibile ha indagato la DD sinistra nei pazienti settici e, anche se nella maggior parte di questi studi i pazienti erano ventilati meccanicamente, sono disponibili solo poche informazioni sul ruolo della ventilazione meccanica (VM) o della fase acuta di danno polmonare.

Con L'avvento dell'imaging Doppler tissutale (TDI) ha semplificato la stima ecocardiografica del rilassamento ventricolare e delle pressioni di riempimento ventricolare e il numero crescente di studi nel campo ha dimostrato che la disfunzione diastolica è comune nei pazienti critici. Il significato della disfunzione diastolica è stato recentemente evidenziato da studi che hanno dimostrato che i parametri TDI potrebbero essere prognosticamente utili nella popolazione in terapia intensiva. Osservazioni più recenti possono aiutare a chiarire lo scenario in questi termini. Un'alterazione del rapporto E/e' è stata descritta in pazienti con shock settico e, sebbene uno studio abbia rilevato che il rapporto E/e' sia un predittore indipendente di mortalità [20], un'altra indagine non è riuscita a trovare questa associazione.

Disfunzione diastolica sinistra in pazienti ventilati meccanicamente e ARDS È ben noto che la ventilazione meccanica può indurre compromissione emodinamica e che la disfunzione miocardica e le sue conseguenze non sono adeguatamente riflesse dai parametri emodinamici convenzionali. La funzione miocardica può essere valutata al letto del paziente utilizzando l'ecocardiografia transtoracica (TTE); tuttavia, le misurazioni ecocardiografiche 2D sono state utilizzate per studiare prevalentemente gli effetti sulla funzione ventricolare sistolica piuttosto che diastolica. Recentemente, TDI ha fornito più parametri indipendenti dal carico per valutare la funzione cardiaca, ma il suo uso non è diffuso in terapia intensiva. Per questi motivi e probabilmente perché la DD è molto sottovalutata, ci sono pochi articoli focalizzati sulla ventilazione meccanica e sulla DD, la maggior parte durante il periodo dello svezzamento, e quasi nessuno durante la fase acuta. Quello che sappiamo è che la ventilazione a pressione positiva può influenzare il precarico, il postcarico e la compliance ventricolare. L'effetto netto nella maggior parte delle situazioni è una diminuzione della gittata cardiaca. Tuttavia, l'effetto può essere vantaggioso nel contesto dell'insufficienza cardiaca scompensata, in cui la riduzione del precarico e del postcarico si traducono in un ritorno a una parte più produttiva della curva di Starling.

Più è noto nei pazienti con tempo di svezzamento prolungato. In questo scenario, la disfunzione diastolica isolata è presente in circa il 22% fino al 39% dei pazienti. L'aumento del precarico e del postcarico durante la VM può compromettere la compliance del VM e determinare un edema polmonare. La caduta della pressione ventricolare sinistra durante la fase di rilassamento è un determinante chiave della funzione diastolica e dipende da fattori intrinseci (contrattilità, rigidità ventricolare sinistra) ed estrinseci (precarico, postcarico). Recentemente, è stato suggerito come la compromissione del rilassamento del ventricolo sinistro con l'aumento delle pressioni di riempimento possa essere un meccanismo chiave del fallimento degli studi di svezzamento prolungato. Riassumendo tutte queste evidenze, potremmo affermare che l'eliminazione della ventilazione positiva aumenta il precarico e il postcarico del ventricolo sinistro e può indurre alcuni cambiamenti fisiologici che possono determinare tachicardia e ipertensione. Questi sono casualmente i due principali determinanti della disfunzione diastolica, poiché una frequenza cardiaca più elevata riduce il tempo di riempimento diastolico e/o diminuisce la perfusione coronarica e l'ipertensione può esacerbare l'insufficienza cardiaca nei pazienti con frazione di eiezione conservata. Questi risultati suggeriscono che l'ecocardiografia potrebbe essere un ottimo strumento per guidare il processo di svezzamento, aiutando a decidere la terapia migliore per realizzarlo.

Metodi Verranno arruolati pazienti consecutivi ventilati meccanicamente entro 48 ore dal ricovero in terapia intensiva con diagnosi di ARDS. Le caratteristiche demografiche e le variabili della meccanica respiratoria (compresa la pressione esofagea) saranno registrate a due livelli di pressione positiva di fine espirazione (PEEP); tutti i pazienti saranno studiati mediante analisi TC a due livelli di PEEP (5-45 cmh20) per la valutazione del potenziale di reclutamento, unitamente al calcolo della capacità funzionale residua (FRC). Un cardiologo ben addestrato eseguirà un'ecocardiografia transtoracica completa con l'obiettivo di descrivere la presenza e il grado di disfunzione diastolica ventricolare sinistra (LVDD) applicando una definizione semplificata di DD sinistra, basata su settale e', che è considerato un indice del rilassamento miocardico e il rapporto tra la velocità diastolica precoce dell'afflusso mitralico e la velocità anulare mitralica (E/e'), che ha una forte associazione con la pressione atriale sinistra.