Эхокардиографическая оценка у пациентов с ОРДС

Введение Диастолическая дисфункция левого желудочка (ДД) является клиническим состоянием, которое остается плохо изученным и идентифицируемым в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ). В целом это синдром, определяемый наличием симптомов застойной сердечной недостаточности без признаков сниженной систолической дисфункции левого желудочка. Отличить диастолическую сердечную недостаточность от систолической сердечной недостаточности важно из-за различий в лечении и прогнозе, даже если часто эти два состояния сосуществуют, и некоторые авторы предложили гипотезу о том, что диастолическая дисфункция ЛЖ по существу является предшественником систолической недостаточности. В основе ДД лежат множественные причины и множественные расстройства. Среди них нарушение релаксации (часто при ишемии и во время системных воспалительных состояний), нарушение пиковой скорости наполнения левого желудочка (ЛЖ) (с неадекватным трансмитральным градиентом давления из-за повышенного давления в ЛЖ или неспособности генерировать отрицательное давление в ЛЖ), жесткость ЛЖ (фиброз и гипертрофия) и сужение (перикардиальное или сдавление расширенным правым желудочком). Диастолическая дисфункция ЛЖ распространена в ОИТ, но часто не распознается. Его знание и определение его тяжести могут быть полезны для оптимизации поддержки кровообращения у пациентов в критическом состоянии. С этой точки зрения эхокардиография является одним из самых мощных доступных инструментов диагностики и мониторинга, предоставляя средства для диагностики сердечной систолической или диастолической дисфункции, ее основной причины и предложения терапевтических вмешательств. Целью данного исследования является описание наличия и степени диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с ОРДС и ее возможной корреляции с тяжестью заболевания и исходом.

Определения и патофизиология Диастолическая сердечная недостаточность определяется как состояние, вызванное повышенным сопротивлением наполнению одного или обоих желудочков; это приводит к симптомам застоя из-за неуместного сдвига вверх отношения диастолического давления к объему. Хотя это определение описывает основной патофизиологический механизм диастолической сердечной недостаточности, оно не применимо в клинической практике. В более практическом определении диастолическая сердечная недостаточность — это состояние, которое включает классические проявления застойной сердечной недостаточности с нормальной систолической функцией в покое, но с изменением диастолической функции. Во время ДД сочетание активной релаксации и пассивной податливости миокарда, которые в норме поддерживают адекватный сердечный выброс, изменяется, и давление в левом предсердии должно быть повышено для поддержания удовлетворительного сердечного выброса. В течение последних двух десятилетий для описания ДД использовались разные параметры, поэтому трудно определить его реальную частоту у критических больных. По-видимому, это происходит примерно в 30% случаев, и большинство исследований, как правило, связывают его с сопутствующим синдромом, таким как сепсис, или клиническими состояниями, такими как дыхательная недостаточность при отлучении от груди.

Левая диастолическая дисфункция в отделении интенсивной терапии Большая часть доступной литературы исследовала левый ДД у пациентов с сепсисом, и даже если в большинстве этих исследований пациенты находились на искусственной вентиляции легких, имеется лишь немного информации о роли механической вентиляции (МВ) или острой фазе. поражения легких.

С появлением тканевой доплеровской визуализации (TDI) упростилась эхокардиографическая оценка релаксации желудочков и давления наполнения желудочков, а растущее число исследований в этой области показало, что диастолическая дисфункция распространена у пациентов в критическом состоянии. Значение диастолической дисфункции было недавно подчеркнуто исследованиями, которые показали, что параметры TDI могут быть прогностически полезными в популяции пациентов в отделении интенсивной терапии. Более поздние наблюдения могут помочь прояснить сценарий в этих терминах. Изменение соотношения E/e' было описано у пациентов с септическим шоком, и, хотя одно исследование показало, что отношение E/e' является независимым предиктором смертности [20], другое исследование не выявило этой связи.

Левосторонняя диастолическая дисфункция у пациентов с ИВЛ и ОРДС Хорошо известно, что механическая вентиляция может вызвать нарушение гемодинамики и что дисфункция миокарда и ее последствия должным образом не отражаются в обычных гемодинамических параметрах. Функцию миокарда можно оценить у постели больного с помощью трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ); тем не менее, 2D-эхокардиографические измерения использовались преимущественно для исследования влияния на систолическую, а не диастолическую функцию желудочков. Недавно TDI предоставил больше независимых от нагрузки параметров для оценки сердечной функции, но его использование не получило широкого распространения в отделении интенсивной терапии. По этим причинам и, вероятно, из-за того, что оценка DD сильно недооценена, существует мало статей, посвященных искусственной вентиляции легких и DD, большинство из них — в период отлучения от груди, и почти ничего — в острую фазу. Мы знаем, что вентиляция с положительным давлением может влиять на преднагрузку, постнагрузку и растяжимость желудочков. Конечным эффектом в большинстве ситуаций является снижение сердечного выброса. Однако эффект может быть полезным в контексте декомпенсированной сердечной недостаточности, когда снижение преднагрузки и постнагрузки приводит к возврату к более продуктивной части кривой Старлинга.

Больше известно у пациентов с длительным временем отлучения от груди. В этом сценарии изолированная диастолическая дисфункция присутствует примерно у 22–39% пациентов. Увеличение преднагрузки и постнагрузки при ИВЛ может нарушать растяжимость ЛЖ и определять отек легких. Падение давления в ЛЖ во время фазы релаксации является ключевым фактором, определяющим диастолическую функцию, и зависит от внутренних (сократимость, жесткость ЛЖ) и внешних (преднагрузка, постнагрузка) факторов. Недавно было высказано предположение, что нарушение релаксации ЛЖ при повышении давления наполнения может быть ключевым механизмом неудачных длительных испытаний по отлучению от груди. Суммируя все эти данные, мы можем констатировать, что устранение положительной вентиляции увеличивает преднагрузку и постнагрузку ЛЖ и может вызывать некоторые физиологические изменения, которые могут определять тахикардию и артериальную гипертензию. По совпадению это две основные детерминанты диастолической дисфункции, поскольку более высокая частота сердечных сокращений сокращает время диастолического наполнения и/или снижает коронарную перфузию, а артериальная гипертензия может усугубить сердечную недостаточность у пациентов с сохраненной фракцией выброса. Эти данные свидетельствуют о том, что эхокардиография может быть отличным инструментом для управления процессом отлучения от груди, помогая выбрать наилучшую терапию для его достижения.

Методы. Пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких, будут включены в исследование в течение 48 часов после поступления в отделение интенсивной терапии с диагнозом ОРДС. Демографические характеристики и переменные дыхательной механики (включая давление в пищеводе) будут регистрироваться при двух уровнях положительного давления в конце выдоха (PEEP); все пациенты будут обследованы с помощью КТ-анализа при двух уровнях PEEP (5–45 см·ч20) для оценки потенциала рекрутмента вместе с расчетом функциональной остаточной емкости (ФОЕ). Хорошо обученный кардиолог выполнит завершенную трансторакальную эхокардиографию с целью описания наличия и степени диастолической дисфункции левого желудочка (LVDD), применяя упрощенное определение левого DD, основанное на септальном e', которое считается индексом. релаксации миокарда и отношения ранней диастолической скорости митрального притока к скорости митрального кольца (E/e'), которая тесно связана с давлением в левом предсердии.