Evaluación ecocardiográfica en pacientes con SDRA

Introducción La disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (DD) es una entidad clínica que sigue siendo poco comprendida e identificada en el ámbito de la unidad de cuidados intensivos (UCI). En general, es un síndrome definido por la presencia de síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva sin signos de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo reducida. Distinguir la insuficiencia cardiaca diastólica de la insuficiencia cardiaca sistólica es importante debido a las diferencias en el tratamiento y el pronóstico, aunque a menudo las dos entidades coexisten, y algunos autores han propuesto la hipótesis de que la disfunción diastólica del VI es esencialmente un precursor de la insuficiencia sistólica. En la base del DD existen múltiples causas y múltiples trastornos. Entre estos, la relajación alterada (común en la isquemia y durante los estados inflamatorios sistémicos), una tasa máxima de llenado del ventrículo izquierdo (LV) alterada (con un gradiente de presión transmitral inadecuado debido a la presión LV elevada o incapacidad para generar una presión LV negativa), la rigidez del VI (fibrosis e hipertrofia) y constricción (pericárdica o compresión por dilatación del ventrículo derecho). La disfunción del VI diastólica es común en la UCI, pero a menudo no se reconoce. Su conocimiento y determinación de su gravedad puede ser de utilidad para optimizar el soporte circulatorio en pacientes críticos. Desde este punto de vista, la ecocardiografía es una de las herramientas diagnósticas y de seguimiento más poderosas disponibles, proporcionando los medios para diagnosticar la disfunción cardíaca sistólica o diastólica, su causa subyacente y sugerir intervenciones terapéuticas. El objetivo de este estudio es describir la presencia y el grado de disfunción diastólica izquierda eventual en pacientes con SDRA y su posible correlación con la gravedad de la enfermedad y el pronóstico.

Definiciones y fisiopatología La insuficiencia cardíaca diastólica se define como una condición causada por una mayor resistencia al llenado de uno o ambos ventrículos; esto conduce a síntomas de congestión por el desplazamiento ascendente inapropiado de la relación presión-volumen diastólica. Aunque esta definición describe el principal mecanismo fisiopatológico de la insuficiencia cardíaca diastólica, no es clínicamente aplicable. En una definición más práctica, la insuficiencia cardíaca diastólica es una condición que incluye hallazgos clásicos de insuficiencia cardíaca congestiva con función sistólica normal en reposo, pero con alteración en la función diastólica. Durante la DD, la combinación de relajación activa y distensibilidad miocárdica pasiva que normalmente mantienen un gasto cardíaco adecuado se altera y se debe aumentar la presión de la aurícula izquierda para mantener un gasto cardíaco satisfactorio. En las últimas dos décadas se han utilizado diferentes parámetros para describir el ED, por lo que es difícil definir su incidencia real en pacientes críticos. Parece ocurrir en alrededor del 30% de los casos, y la mayoría de los estudios tienden a relacionarlo con síndromes concomitantes como la sepsis o cuadros clínicos como el destete respiratorio.

Disfunción diastólica izquierda en UCI La mayor parte de la literatura disponible investigó la DD izquierda en pacientes sépticos, y aunque en la mayoría de estos estudios los pacientes fueron ventilados mecánicamente, solo hay poca información disponible sobre el papel de la ventilación mecánica (VM) o la fase aguda de lesión pulmonar.

Con el advenimiento de la imagen Doppler tisular (TDI) se ha simplificado la estimación ecocardiográfica de la relajación ventricular y las presiones de llenado ventricular, y el número creciente de estudios en el campo ha demostrado que la disfunción diastólica es común en pacientes en estado crítico. La importancia de la disfunción diastólica fue destacada recientemente por estudios que demostraron que los parámetros de TDI podrían ser útiles para el pronóstico en la población de la UCI. Observaciones más recientes pueden ayudar a clarificar el escenario en estos términos. Se ha descrito una alteración en la relación E/e' en pacientes con shock séptico y, aunque un estudio encontró que la relación E/e' es un predictor independiente de mortalidad [20], otra investigación no logró encontrar esta asociación.

Disfunción diastólica izquierda en pacientes ventilados mecánicamente y con SDRA Es bien sabido que la ventilación mecánica puede inducir compromiso hemodinámico y que la disfunción miocárdica y sus consecuencias no se reflejan adecuadamente en los parámetros hemodinámicos convencionales. La función miocárdica se puede evaluar al lado de la cama mediante ecocardiografía transtorácica (ETT); sin embargo, las mediciones ecocardiográficas 2D se han utilizado para investigar predominantemente los efectos sobre la función ventricular sistólica en lugar de la diastólica. Recientemente, el TDI ha proporcionado más parámetros independientes de la carga para evaluar la función cardíaca, pero su uso no está generalizado en la UCI. Por estas razones y probablemente porque la DD está muy subestimada, existen pocos trabajos centrados en la ventilación mecánica y la DD, la mayoría durante el período de destete y casi ninguno durante la fase aguda. Lo que sabemos es que la ventilación con presión positiva puede afectar la precarga, la poscarga y la distensibilidad ventricular. El efecto neto en la mayoría de las situaciones es una disminución del gasto cardíaco. Sin embargo, el efecto puede ser beneficioso en el contexto de insuficiencia cardíaca descompensada, donde la precarga y la poscarga disminuidas dan como resultado un retorno a una parte más productiva de la curva de Starling.

Más se conoce en pacientes con tiempo de destete prolongado. En este escenario, la disfunción diastólica aislada está presente en alrededor del 22% hasta el 39% de los pacientes. El aumento de la precarga y la poscarga durante la VM puede alterar la distensibilidad del VI y determinar un edema pulmonar. La caída de la presión del VI durante la fase de relajación es un determinante clave de la función diastólica y depende de factores intrínsecos (contractilidad, rigidez del VI) y extrínsecos (precarga, poscarga). Recientemente, se ha sugerido cómo el deterioro de la relajación del VI con presiones de llenado aumentadas puede ser un mecanismo clave de los ensayos fallidos de destete prolongado. Para resumir todas estas evidencias, podríamos afirmar que la eliminación de la ventilación positiva aumenta la precarga y poscarga del VI y puede inducir algunos cambios fisiológicos que pueden determinar taquicardia e hipertensión. Éstos son coincidentemente dos determinantes principales de la disfunción diastólica, ya que una mayor frecuencia cardíaca reduce el tiempo de llenado diastólico y/o disminuye la perfusión coronaria, y la hipertensión puede exacerbar la insuficiencia cardíaca en pacientes con fracción de eyección preservada. Estos hallazgos sugieren que la ecocardiografía podría ser una excelente herramienta para guiar el proceso de destete, ayudando a decidir la mejor terapia para lograrlo.

Métodos Los pacientes con ventilación mecánica consecutivos se inscribirán dentro de las 48 horas posteriores a la admisión en la UCI con el diagnóstico de ARDS. Las características demográficas y las variables de mecánica respiratoria (incluida la presión esofágica) se registrarán en dos niveles de presión positiva al final de la espiración (PEEP); todos los pacientes serán estudiados mediante un análisis de TC a dos niveles de PEEP (5-45 cmh20) para la evaluación del potencial de reclutamiento, junto con el cálculo de la capacidad residual funcional (FRC). Un cardiólogo bien entrenado realizará una ecocardiografía transtorácica completa con el objetivo de describir la presencia y el grado de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (DDVI) aplicando una definición simplificada de DD izquierda, basada en la e' septal, que se considera un índice de relajación miocárdica, y la relación entre la velocidad diastólica temprana del flujo de entrada mitral y la velocidad anular mitral (E/e'), que tiene una fuerte asociación con la presión de la aurícula izquierda.